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國務(wù)院事故調(diào)查組29日公布了2010年造成機(jī)上44人死亡、52人受傷的伊春“8·24”特別重大飛機(jī)墜毀事故調(diào)查報告。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故是一起責(zé)任事故。
事故致44死52傷
2010年8月24日21時38分，河南航空有限公司E190機(jī)型B3130號飛機(jī)執(zhí)行哈爾濱至伊春VD8387定期客運(yùn)航班任務(wù)時，在黑龍江省伊春市林都機(jī)場近著陸過程中失事，造成機(jī)上44人死亡、52人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失30891萬元。
機(jī)組違規(guī)盲目著陸
調(diào)查報告指出，該起事故直接原因為，機(jī)長違反河南航空有關(guān)規(guī)定，在低于公司最低運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)(根據(jù)河南航空有關(guān)規(guī)定，機(jī)長首次執(zhí)行伊春機(jī)場飛行任務(wù)時能見度最低標(biāo)準(zhǔn)為3600米，事發(fā)前伊春機(jī)場管制員向飛行機(jī)組通報的能見度為2800米)的情況下，仍然實施進(jìn)近。機(jī)組違反規(guī)定，在飛機(jī)進(jìn)入輻射霧，未看見機(jī)場跑道、沒有建立著陸所必需的目視參考的情況下，仍然穿越最低下降高度實施著陸。機(jī)組在飛機(jī)撞地前出現(xiàn)無線電高度語音提示，且未看見機(jī)場跑道情況下，仍未采取復(fù)飛措施，繼續(xù)盲目實施著陸，導(dǎo)致飛機(jī)撞地。
事發(fā)后機(jī)長未救傷員
據(jù)調(diào)查報告，事故當(dāng)班機(jī)長齊全軍未履行機(jī)長法定職責(zé)的有關(guān)規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任；飛機(jī)撞地后，沒有組織指揮旅客撤離，沒有救助受傷人員，而是擅自撤離飛機(jī)。建議依法吊銷其飛行駕駛員執(zhí)照，給予開除公職、開除黨籍的處分，依法追究其刑事責(zé)任。
事故航班副駕駛朱建州對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再進(jìn)行責(zé)任追究。報告還建議對其他負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的17人進(jìn)行責(zé)任追究。
暫扣河南航空運(yùn)行合格證
報告還指出，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，建議對河南航空有限公司處以500萬元罰款。事故發(fā)生后，民航中南地區(qū)管理局已對河南航空作出暫扣其運(yùn)行合格證的行政處罰，河南航空重組完成后，必須按照相關(guān)規(guī)定通過民航監(jiān)管機(jī)構(gòu)運(yùn)行合格審定方可恢復(fù)運(yùn)行。
■ 間接原因
機(jī)場特殊天氣未入空管局?jǐn)?shù)據(jù)庫
民航中南地區(qū)空管局安全管理存漏洞，氣象數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)管理員誤操作
據(jù)調(diào)查報告，事故間接原因是河南航空安全管理薄弱，飛行技術(shù)管理問題突出，飛行機(jī)組調(diào)配不合理，成員之間協(xié)調(diào)配合不好，對乘務(wù)員的應(yīng)急培訓(xùn)不符合民航局的相關(guān)規(guī)定和河南航空訓(xùn)練大綱的要求；深圳航空對河南航空投入不足、管理不力；有關(guān)民航管理機(jī)構(gòu)監(jiān)管不到位；民航中南地區(qū)空中交通管理局安全管理存在漏洞。
部分乘務(wù)員未訓(xùn)練開啟艙門
根據(jù)河南航空飛行技術(shù)管理記錄，機(jī)長齊全軍飛行超限事件數(shù)量大、種類多、時間跨度大，特別是與進(jìn)近著陸相關(guān)的進(jìn)近坡度大、偏離或低于下滑道、下降率大、著陸目測偏差較大等超限事件頻繁出現(xiàn)。河南航空對機(jī)長齊全軍長期存在的操縱技術(shù)粗糙、進(jìn)近著陸不穩(wěn)定等問題失察。飛行機(jī)組為首次執(zhí)行伊春機(jī)場飛行任務(wù)，增加了安全風(fēng)險；成員之間交流不暢，沒有起到相互提醒驗證、減少人為差錯的作用。
負(fù)責(zé)河南航空乘務(wù)員應(yīng)急培訓(xùn)的深圳航空乘務(wù)員培訓(xùn)中心沒有E190機(jī)型艙門訓(xùn)練器和翼上出口艙門訓(xùn)練器，乘務(wù)員實際操作訓(xùn)練在E190機(jī)型飛機(jī)上進(jìn)行，且部分乘務(wù)員沒有進(jìn)行開啟艙門的實際操作訓(xùn)練。
深圳航空投入不足管理不力
2006年7月至2010年4月，匯潤投資控股深圳航空期間，深圳航空對河南航空安全運(yùn)行所需的資金和技術(shù)支持不夠，注冊資本一直未到位，且頻繁調(diào)動河南航空經(jīng)營班子，影響了員工隊伍穩(wěn)定和安全、質(zhì)量管理。
2010年5月國航股份控股深圳航空后，深圳航空新的領(lǐng)導(dǎo)班子雖意識到河南航空安全管理存在問題的嚴(yán)重性，專門進(jìn)行了安全督導(dǎo)，但未能在短時間內(nèi)有效解決河南航空安全管理方面存在的諸多問題。
未拿經(jīng)營許可獲批運(yùn)行許可
民航河南監(jiān)管局違反民航中南地區(qū)管理局相關(guān)規(guī)定，在河南航空未取得哈爾濱至伊春航線經(jīng)營許可的情況下，審定同意該航線的運(yùn)行許可，不了解、不掌握該航線的具體運(yùn)行情況。民航中南地區(qū)管理局對河南航空主運(yùn)行基地變更補(bǔ)充運(yùn)行合格審定把關(guān)不嚴(yán)，未發(fā)現(xiàn)客艙機(jī)組配備不符合相關(guān)規(guī)定，缺少1名乘務(wù)員的問題。
民航東北地區(qū)管理局在審批河南航空哈爾濱至伊春航線經(jīng)營許可時，批復(fù)電報落款日期在前、領(lǐng)導(dǎo)簽發(fā)日期在后，且未按規(guī)定告知民航黑龍江監(jiān)管局等相關(guān)民航管理機(jī)構(gòu)，向河南航空頒發(fā)哈爾濱至伊春《國內(nèi)航線經(jīng)營許可登記證》程序不規(guī)范。
氣象數(shù)據(jù)庫管理員輸錯代碼
2009年7月27日，民航中南地區(qū)空中交通管理局氣象數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)管理員誤將伊春機(jī)場特殊天氣報告的地址碼ZYLD設(shè)置為ZYID，致使機(jī)場特殊天氣報告無法進(jìn)入中南空管局航空氣象數(shù)據(jù)庫。
雖然事發(fā)前伊春機(jī)場管制員已向飛行機(jī)組通報了當(dāng)時機(jī)場的天氣實況，但河南航空不能通過中南空管局航空氣象內(nèi)部網(wǎng)站獲取伊春機(jī)場特殊天氣報告，導(dǎo)致河南航空運(yùn)行控制中心無法按照職責(zé)對飛行機(jī)組進(jìn)行必要的提醒和建議。
■ 處分建議
氣象信息室副主任被建議解聘
事發(fā)后，民航局空管局和中南空管局已給予中南空管局氣象中心信息室副主任朱娜降級處分、時任中南空管局氣象中心信息室主任吳志強(qiáng)撤職處分、時任中南空管局氣象中心主任鄭炳智降級處分、中南空管局副局長吳曉宏記過處分、時任中南空管局局長張建警告處分。建議對朱娜追加處理。
朱娜，中共黨員，中南空管局氣象中心信息室副主任，在中南空管局氣象數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)中輸錯伊春機(jī)場代碼，導(dǎo)致伊春機(jī)場特殊天氣報告沒有最終傳輸?shù)胶幽虾娇�，使河南航空運(yùn)控部門無法對機(jī)組進(jìn)行必要的提醒和建議。對此負(fù)有直接責(zé)任，建議解聘其中南空管局氣象中心信息室副主任職務(wù)。 |
