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“沒經(jīng)過全成本核算，就不會(huì)知道一些醫(yī)院的負(fù)債竟然高達(dá)85%，藥品加成甚至高達(dá)48%；醫(yī)院和醫(yī)生淪為藥企和器械企業(yè)的推銷員，而銷售利潤醫(yī)院只得到15%。要想體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，現(xiàn)存這些頑疾必須‘治愈’�！比涨埃瑑�(nèi)蒙古自治區(qū)2014年醫(yī)院全成本核算監(jiān)測報(bào)告出爐，公立醫(yī)院曬出家底。
40家醫(yī)院長期負(fù)債
內(nèi)蒙古自治區(qū)2014年醫(yī)院全成本核算監(jiān)測報(bào)告共監(jiān)測40家公立醫(yī)院，包括自治區(qū)級(jí)醫(yī)院9家、盟市級(jí)綜合醫(yī)院12家、旗縣級(jí)綜合醫(yī)院19家，涵蓋了內(nèi)蒙古所有的公立醫(yī)院類型。
據(jù)介紹，醫(yī)院全成本核算指標(biāo)包括醫(yī)師與床位比例、病床使用率、平均住院日、資產(chǎn)負(fù)債率、年診療人次、衛(wèi)生材料占醫(yī)療成本、財(cái)政補(bǔ)助占總收入比例等33個(gè)主要指標(biāo)。
“醫(yī)院的政策性虧損是多少？醫(yī)院的平均住院日是多少？醫(yī)院的藥占比是多少？這些數(shù)據(jù)并不是醫(yī)院想報(bào)多少就報(bào)多少，也不是管理者拍腦門想出來的。作為衛(wèi)生行政主管部門，有了醫(yī)院的全成本核算與分析，我們就知道問題到底出在什么地方，才好對(duì)癥下藥�！眱�(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委財(cái)務(wù)處處長楊廣澤對(duì)記者說。
監(jiān)測報(bào)告顯示，40家不同級(jí)別的醫(yī)院均存在長期負(fù)債。自治區(qū)級(jí)2家綜合醫(yī)院平均每院負(fù)債11.6億元，盟市級(jí)綜合醫(yī)院平均每院負(fù)債3.9億元，旗縣級(jí)綜合醫(yī)院平均每院負(fù)債7000多萬元。資產(chǎn)負(fù)債率大部分在40%～50%之間。在政府投入不足的情況下，醫(yī)院只能通過增加收入來償還債務(wù)和維持正常運(yùn)轉(zhuǎn)。沉重的債務(wù)負(fù)擔(dān)，促使醫(yī)院以營利為目的，追求利益最大化，背離了公益性。
“應(yīng)該政府承擔(dān)的一定要承擔(dān)起來，比如醫(yī)院建設(shè)和大型設(shè)備的購置�！睏顝V澤說。
楊廣澤表示，希望各地能尊重醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)的客觀規(guī)律，按照“發(fā)展靠政府，運(yùn)行靠收費(fèi)”的思路，發(fā)展建設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。嚴(yán)格禁止醫(yī)院舉債搞基本建設(shè)和購置大型設(shè)備，要科學(xué)配置醫(yī)院床位和人員，降低運(yùn)行成本，杜絕浪費(fèi)。對(duì)醫(yī)院已經(jīng)形成的債務(wù)要明確債務(wù)主體，按照“誰舉債，誰化債”的原則，結(jié)合醫(yī)院的經(jīng)營狀況，應(yīng)列入政府債務(wù)預(yù)算管理，逐年化解。
如何控制醫(yī)療費(fèi)用上漲
在醫(yī)院全成本核算中，內(nèi)蒙古自治區(qū)設(shè)計(jì)了一個(gè)獨(dú)特的指標(biāo)，即年出院人數(shù)與年門診量之比。據(jù)介紹，這個(gè)指標(biāo)能說明在門診就診的患者的住院比例。
監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)，內(nèi)蒙古自治區(qū)的公立醫(yī)院中，大多是20個(gè)門診患者中只有1人住院，但有1家醫(yī)院“鶴立雞群”，每6個(gè)門診患者中就有1人住院。這說明這家醫(yī)院存在過度醫(yī)療的問題，尤其是長期數(shù)據(jù)更能說明問題。
“這些數(shù)字不監(jiān)測是不知道的，我們一度懷疑報(bào)表出了問題，經(jīng)過多次核實(shí)，這就是事實(shí)�！睏顝V澤說。
從監(jiān)測結(jié)果看，2014年自治區(qū)級(jí)醫(yī)院平均每一門診人次費(fèi)用比2013年增加了13元，盟市級(jí)醫(yī)院增加了29元，旗縣級(jí)醫(yī)院增加了3元。平均每一出院人次費(fèi)用自治區(qū)級(jí)醫(yī)院、盟市級(jí)醫(yī)院、旗縣級(jí)醫(yī)院分別比上年增加了367元、648元和119元。費(fèi)用上升仍較明顯。
這組數(shù)據(jù)讓監(jiān)測者不解，2014年內(nèi)蒙古自治區(qū)并沒有進(jìn)行醫(yī)療價(jià)格調(diào)整，為什么費(fèi)用會(huì)上升？
經(jīng)過分析，不合理的費(fèi)用主要是大檢查、大處方、過度治療。門診費(fèi)用的上升，客觀上主要是精密醫(yī)療儀器的品種越來越多、檢查化驗(yàn)項(xiàng)目越來越多，主觀上則是醫(yī)院激勵(lì)機(jī)制刺激一些醫(yī)生為患者過度檢查。
那么，如何控制不合理費(fèi)用上漲？監(jiān)測報(bào)告建議醫(yī)保和衛(wèi)生主管部門要以降低“次均費(fèi)用”為抓手，兩部門聯(lián)合，每年給各醫(yī)院核定該院次均費(fèi)用指標(biāo)。計(jì)算上年各醫(yī)院次均費(fèi)用，考慮物價(jià)上漲因素，加上增長幅度，其上漲幅度不高于當(dāng)?shù)谻PI上漲幅度，確定醫(yī)院當(dāng)年次均費(fèi)用目標(biāo)值，并將其列入對(duì)公立醫(yī)院年度考核目標(biāo)實(shí)行獎(jiǎng)懲制度�？己藬�(shù)據(jù)可使用醫(yī)保和新農(nóng)合報(bào)銷數(shù)據(jù)�？己私Y(jié)果與核撥經(jīng)費(fèi)和核定醫(yī)保總額控制指標(biāo)掛鉤。
監(jiān)測報(bào)告認(rèn)為，通過這種方式可以倒逼醫(yī)院改革內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，取消個(gè)人收入與科室收入掛鉤的激勵(lì)機(jī)制，降低次均費(fèi)用，制止大處方、過度檢查，縮短平均住院日等，以工作量和服務(wù)質(zhì)量為主，建立新的績效分配機(jī)制。
醫(yī)院只是過路財(cái)神？
從監(jiān)測數(shù)據(jù)上看，2014年內(nèi)蒙古自治區(qū)公立醫(yī)院職工年平均工資收入，自治區(qū)、盟市、旗縣級(jí)醫(yī)院分別為13.34萬元、8.67萬元、5.95萬元，比上年分別增加了8400元、9000元、1400元。
記者了解到，2014年內(nèi)蒙古自治區(qū)政府沒有出臺(tái)基本工資調(diào)整政策，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也并未調(diào)整，公立醫(yī)院人員收入的增長主要是績效工資增加。
而現(xiàn)狀是，在醫(yī)院內(nèi)部績效管理上，醫(yī)護(hù)人員獎(jiǎng)金的發(fā)放沒有與其醫(yī)療技術(shù)掛鉤，有的甚至存在開單提成現(xiàn)象。另外，要求政府增加投入，而人員支出不控制，也造成了政府對(duì)醫(yī)院投入政策不能落實(shí)。
“不是不讓醫(yī)護(hù)人員漲工資，而是讓醫(yī)護(hù)人員的合理性工資上漲，真正能體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)價(jià)值的績效漲上來。我們建議用上年的收入除去上年醫(yī)務(wù)性收入比例再乘以今年的醫(yī)務(wù)性收入的比例，這樣醫(yī)務(wù)性收入比例越高，醫(yī)護(hù)人員拿到的績效會(huì)越高，也就是醫(yī)療技術(shù)的‘含金量高’，收入就高�！睏顝V澤說。
因此，建議核定醫(yī)院工資總額，推動(dòng)醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革，如果不核定醫(yī)院工資總額，就會(huì)出現(xiàn)醫(yī)院收入越多，醫(yī)務(wù)人員薪酬越多，收入少的醫(yī)院不但沒有獎(jiǎng)金，很可能發(fā)不了檔案工資。嚴(yán)禁醫(yī)院超額發(fā)放績效，同時(shí)對(duì)于不合理資源布局，造成醫(yī)院正常業(yè)務(wù)開展后不能兌現(xiàn)人員工資的，由財(cái)政兜底。
建立醫(yī)務(wù)人員工資收入隨醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)增加而增長的機(jī)制。這一政策實(shí)施，會(huì)促使各醫(yī)院重新制定內(nèi)部績效考核方案，把服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)、成本控制指標(biāo)等分解到科室、部門、崗位，而且與個(gè)人收入掛鉤，建立有激勵(lì)、有約束的內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制。
監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，在內(nèi)蒙古自治區(qū)公立醫(yī)院收入中，藥品收入占37%左右，耗材收入占10%以上，財(cái)政補(bǔ)助收入占6%左右。可見醫(yī)務(wù)性收入只占40%左右。在支出中，藥品和耗材占業(yè)務(wù)支出的比例為55%左右，人員支出占33%左右。
說明醫(yī)院50%以上的收支活動(dòng)是藥品和耗材，銷售利潤用于彌補(bǔ)醫(yī)療成本支出。醫(yī)院賣的藥品和耗材越多，醫(yī)院的利潤越大，醫(yī)藥費(fèi)用就越高。這種機(jī)制使得醫(yī)院成為藥品、耗材生產(chǎn)企業(yè)的銷售員。醫(yī)院實(shí)際上是“過路財(cái)神”，銷售利潤醫(yī)院只得了15%左右。
監(jiān)測報(bào)告認(rèn)為，不但要取消藥品加成，耗材加成也要取消，徹底切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員與藥品耗材的利益聯(lián)系，同時(shí)要調(diào)整和理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，使醫(yī)院的藥品耗材、檢查化驗(yàn)、診查護(hù)理、手術(shù)治療四大項(xiàng)收入更加科學(xué)合理。使藥品、耗材的直接費(fèi)用比重降到30%左右；檢查化驗(yàn)、診查護(hù)理、手術(shù)治療等醫(yī)務(wù)性收入提高到70%左右，從而提高醫(yī)療收入的含金量。
楊廣澤認(rèn)為，醫(yī)院成本核算是推行醫(yī)院規(guī)范化、信息化、精細(xì)化管理的基礎(chǔ)性工程，不可能一蹴而就，需要持之以恒地做。同時(shí)，醫(yī)院成本核算也是推動(dòng)醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革的抓手，對(duì)臨床、醫(yī)技、醫(yī)療輔助、行政后勤等科室，分項(xiàng)、逐級(jí)、分步結(jié)（計(jì)）算成本，構(gòu)建醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本、評(píng)價(jià)、考核體系，為準(zhǔn)確核定醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)施單病種付費(fèi)和完善醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制提供科學(xué)依據(jù)。
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