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第一部分：院前管理，患者選擇 1. 硝酸甘油、給氧、預處理、移動式卒中單元，哪些方案被證明能改善預后？ Q1：對于急性缺血性卒中（AIS）患者，院前應用硝酸甘油 (GTN) 是否能改善預后？ 建議：目前還沒有足夠的證據(jù)推薦 GTN 在院前治療方面的應用（C 級）。 Q2：院前供氧是否能改善缺血性卒中患者的預后？ 建議：沒有院前試驗的證據(jù)。來自住院研究的 meta 分析結果，氧療是有害的，并不支持在院前卒中管理中對非低氧血癥患者進行給氧治療（C 級）。 Q3：預處理是否能改善缺血性或出血性卒中的預后？ 建議：目前沒有足夠的證據(jù)推薦在院前卒中治療中進行遠程缺血預處理（C 級）。 Q4-5：對于 AIS 患者，移動式卒中單元（MSU）是否縮短了治療時間？能改善預后嗎？ 建議：使用移動式卒中單元可有效縮短靜脈溶栓時間，且其與更好的預后相關。然而，目前還沒有足夠的證據(jù)證明移動式卒中單元是否以及在多大程度上改善 AIS 患者的預后。 需要對 MSU 概念在不同的醫(yī)療環(huán)境下的適應性進行進一步評估。由于移動式卒中單元的成本和資源使用，目前不能推薦其常規(guī)使用（C 級）。 2. 通過量表對適合機械血栓切除術患者的進行院前診斷? Q1：臨床評分是否能夠在院前可靠地預測疑似 AIS 的患者的大動脈閉塞（LAO）？ Q2：已有不同的臨床評分來預測 AIS 患者的 LAO，所有的評分是否都具有同等的預測性，或者是否有幾個評分優(yōu)于其他評分？ 建議： 院前量表只提供對患者是否存在 LAO 粗略估計。它們不足以確定地排除 LAO，許多被認為的陽性患者可能都沒有 LAO（C 級）。 由于目前發(fā)表的量表沒有一個量表具有高度靈敏度和特異性，也沒有證據(jù)表明任何預測工具效果更優(yōu)，所以我們不能推薦某個特定的量表優(yōu)于其他的量表。 需要進一步的工作，前瞻性地評估和驗證醫(yī)護人員在院前環(huán)境中對疑似卒中患者的這些不同評分（C 級）。 Q3：是否應該推薦使用截點值對患者進行分類？ 建議：任何分類量表的截點值分數(shù)水平取決于地理位置和醫(yī)院基礎設施。 在距離能夠?qū)嵤C械血栓切除術（MT）的卒中中心較近的情況下，我們建議使用高度敏感的分類工具，以識別大多數(shù) LAO 患者。 在距離附近 MT 卒中中心較遠的地區(qū)，使用檢測 LAO 高特異度的工具是合理的（C 級）。 3. Drip-and-ship 模式與 mothership 模式，兩種轉診體系下血栓切除術的比較 注：drip-and-ship 模式是將患者轉運到最近的醫(yī)院，把發(fā)病到靜脈溶栓的時間降到最低。mothership 模式是將患者直接轉運到綜合性卒中中心，把發(fā)病到高級治療（包括血管內(nèi)治療）的時間降到最低。 Q1：什么樣的轉診系統(tǒng)最適合血管內(nèi)治療？ 建議： 由于缺乏隨機證據(jù)對哪種組織模式更優(yōu)的評估，治療模式的選擇應取決于當?shù)睾蛥^(qū)域性服務機構以及患者特征（C 級）。 對于未明確靜脈溶栓（IVT）禁忌癥的患者，如果到綜合性卒中中心的運輸時間預計比到最近的初級卒中中心的運輸時間長得多（大約超過 30-45 分鐘），則應考慮 Drip-and-ship 模式（C 級）。 相反，如果最近的初級卒中中心和最近的綜合性卒中中心之間的行程時間差小于 30-45 分鐘，或者現(xiàn)場懷疑 IVT 的禁忌癥（即近期手術、口服抗凝劑等），且 LAO 被認為臨床上可行，則應考慮直接運輸至綜合性卒中中心（C 級）。 建議處于較晚時間窗（超過 6 小時）或癥狀出現(xiàn)時間未知（醒后卒中、無意識卒中）的患者快速接受較高級的影像學檢查（A 級）。 患者在入住初級卒中中心的情況下，對疑似缺血性卒中患者的評估和治療必須迅速，但應包括腦和顱內(nèi)動脈成像，以確�？焖俅_定適合二次轉運至綜合性卒中中心的患者。靜脈溶栓的 door-to-needle 的時間應盡可能縮短，最好短于 30 分鐘（C 級）。 Drip-and-ship 模式下患者的首次 picture-to-puncture 時間和 door-to-needle 時間應盡可能短，最好分別小于 90 分鐘和 60 分鐘（C 級）。 第二部分：蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）/ 腦出血（ICH）的緊急處理 Q1：蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）需要做哪些診斷性檢查，什么時候做？ 建議： 1. 對于疑似動脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，頭顱 CT 掃描是首選檢查。 2. 如果在頭痛發(fā)作 6 小時內(nèi)進行了 CT 檢查，并且有經(jīng)驗的放射科醫(yī)生在讀片后判定結果為陰性，則不需要進行腦脊液（CSF）檢查。 如果是在發(fā)病 6 h 后進行了 CT 檢查，結果是陰性，則應在頭痛發(fā)病后 12 h 后行腰椎穿刺，進行腦脊液的膽紅素檢查（B 級）。 3. 對于蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，CT 血管造影（CTA）是檢測動脈瘤合理的一線檢查方法（B 級）。根據(jù)當?shù)氐尼t(yī)療系統(tǒng)的情況，可以在當?shù)蒯t(yī)院或神經(jīng)介入中心進行。 4. 對于在三天內(nèi) CT 顯示中腦周圍出血且 CTA 陰性的患者，無需進一步影像學檢查（B 級）。 5. 對于動脈瘤出血和 CTA 陰性的患者，應在 1-2 天內(nèi)重復進行血管成像（CTA 或數(shù)字減影血管造影）。 如果第二次成像再次為陰性，則在蛛網(wǎng)膜下腔出血后第 2 周進行第三次成像，如果再次為陰性，則在 3 個月后進行第四次成像（C 級）。 Q2：腦出血（ICH）需要做哪些診斷性檢查，什么時候做？ 建議： 1. 腦出血是一種異質(zhì)性疾病，臨床醫(yī)生應確定出血的潛在原因（C 級）。 2. 入院時：CT 血管造影顯示的「斑點征」可預測血腫擴大，但根據(jù)此信息進行治療是否能改善預后仍不確定（C 級）。 3. 入院時：應進行血管成像以檢測潛在原因。對于考慮早期干預的患者，可選擇 CTA/CTV 或 MRA/MRV（C 級）。 4. 對于未發(fā)現(xiàn)血管畸形的患者，應探查腦實質(zhì)，以檢測疾病的標志物，最好是使用 MRI（C 級）。 5. 在缺乏深穿支血管病或腦淀粉樣血管�。–AA）標志物的情況下，即使是 CTA 陰性的患者也應行常規(guī) DSA，前提是 DSA 的獲益 / 風險比可接受。常規(guī) DSA 應在腦出血后 2～6 個月內(nèi)進行（C 級）。 Q3：TICH-2 研究（氨甲環(huán)酸治療超急性原發(fā)性腦出血試驗）：我們學到了什么？ 建議： 1. 以防止血腫擴大為目的的急性腦出血試驗中的入選窗口期應盡可能短，且距離發(fā)病不超過 4.5 h（C 級）。 2. 作為未來試驗方案的一部分，收縮期血壓應控制在 ≤ 140 mmgH（C 級）。 3. 今后腦出血的研究應包括大量患者，不設置年齡上限，并需要包括一定比例的女性患者（C 級）。 第三部分：卒中后的血壓和血糖控制 Q1：血糖是否影響急性缺血性或出血性卒中的預后，應如何處理？ 建議： 缺血性和出血性卒中患者急性期低血糖和高血糖與不良預后相關（C 級）。 靜脈注射胰島素嚴格控制血糖不會改善卒中預后，并與低血糖風險增加相關（A 級）。 急性腦卒中（<48 h）患者的高血糖可以像其他住院患者一樣使用靜脈胰島素治療，治療目標值為 140-180 mg/dl（7.8-10 mmol/L）。應避免使用皮下浮動刻度胰島素（C 級）。 在接受 IVT 和 / 或 MT 治療的 AIS 患者中，高血糖與不良預后相關，在接受急性再灌注治療前后，應以 <140 mg/dl（7.8 mmol/l）為治療目標進行糾正（C 級）。 AIS 或急性 ICH 患者的低血糖（<67 mg/dl 或 3.7 mmol/L）應積極治療（C 級）。 Q2：在合并高血壓的 AIS 患者的治療中，是否應該進行降壓？ 建議： 對于未接受再通治療的 AIS 患者，除非血壓非常高（>220/120 mmHg），否則不應進行降壓。治療應根據(jù)既往高血壓和其他合并癥的情況進行個性化定制（B 級）。 在接受 IVT 治療的 AIS 患者中，建議保持臨床研究中的血壓閾值，即治療前 ≤ 185/110 mmhg，治療后首個 24 小時內(nèi) ≤ 180/105 mmhg（C 級）。 在接受血管內(nèi)再通治療的患者中，建議術前、術中和術后血壓保持在 ≤ 185/110 mmHg。然而，我們建議對有大血管閉塞和嚴重神經(jīng)功能缺損的患者進行再通治療，而無需考慮血壓水平（C 級）。 Q3：缺血性卒中患者是否應誘導血壓升高？ 建議：對于大血管閉塞、癥狀波動、收縮期血壓低且不適合再通治療的患者，應考慮升高收縮期血壓以防止早期神經(jīng)功能惡化（C 級）。 Q4：急性腦出血患者的最佳血壓是多少？ 建議： 對于急性腦出血患者，建議將收縮壓控制在 110～140 mmHg，并避免收縮壓（SBP）降低到 90 mmHg 以下，以防止急性腎損傷（B 級）。 對于急性腦出血患者，建議盡快降低血壓：從發(fā)病到臨床治療的時間（OTT）盡可能縮短至 2.5 h（C 級）。 不過，在這段時間之后，血壓也應該保持在 140 mmHg 以下，因為即使在這段時間之后也會發(fā)生血腫擴大（C 級）。 Q5：急性 ICH 降壓治療：時間、血腫體積、藥物選擇和既往高血壓有什么影響？ 建議： 急性腦出血和既往高血壓患者建議盡快降低血壓（C 級）。 影響臨床預后的最佳 OTT 時間可能是 2.5 h，但血壓應保持在 140 mmHg 以下，因為即使在這段時間之后也存在血腫擴大的風險（C 級）。 建議在 ICH 急性期使用短效靜脈藥物降低收縮壓（C 級）。 對于急性腦出血和出血量小的患者，建議盡快將血壓控制在 110～140 mmHg，但要避免血壓降低至 90 mmHg，以防止急性腎損傷（C 級）
作者：幸福的味道
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