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門診來了個頭痛的患者 患者，女，75 歲，系「左側(cè)頭面部疼痛不適 4 小時」入院，既往有高血壓病病史，否認(rèn)有糖尿病病史，4 小時前患者晨起自覺左側(cè)頭面部疼痛不適，伴有惡心不適，無明顯的心慌，胸悶癥狀，當(dāng)時以頭痛就診于我院神經(jīng)內(nèi)科。 門診體檢： 神志清，兩瞳孔等大等圓，直徑約 2.5 mm，對光反射靈敏。 雙側(cè)額紋等對，雙側(cè)眼瞼無下垂，雙側(cè)眼球活動正常，雙側(cè)鼻唇溝等對，伸舌居中。 雙側(cè)甲狀腺無腫大，頸軟，氣管居中，兩肺呼吸音清，無明顯的干濕啰音，HR 80 次 / 分，律齊，四肢肌力、肌張力正常。 幸好常規(guī)做了心電圖 門診給予頭顱 CT 和心電圖檢查。頭顱 CT 檢查無異常，心電圖檢查患者急性廣泛前壁高側(cè)壁心肌梗死。
立即轉(zhuǎn)我院胸痛中心治療，急診心肌酶譜明顯升高，DSA 血管造影顯示左前降支開口完全閉塞遠(yuǎn)端 TIMI 血流 0 級，犯罪血管考慮左前降支。給予急診 PCI 治療后患者癥狀好轉(zhuǎn)出院。 最終診斷：急性心肌梗死，高血壓病。 大部分急性心肌梗死（AM）患者都主訴有胸骨中上段劇烈的、壓榨樣的疼痛，而且往往放射至左上肢、頸部。 但當(dāng)出現(xiàn)一些不典型的癥狀，如消化不良、不常見部位的疼痛頻躁和精神狀余改變等情況時，AM 的診斷將會變得困難。 急性心肌梗死為何會頭痛？ 由于心臟缺乏傳遞觸覺信號的神經(jīng)纖維，并且來自內(nèi)臟和軀體組織的痛覺神經(jīng)纖維在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)有共同的傳導(dǎo)通路，所以中樞常將由內(nèi)臟組織傳入的疼痛誤認(rèn)為來自軀體組織，這就是牽涉痛常是心臟疼痛表現(xiàn)方式的原因。 AMI 以頭痛為主，合并其他癥狀的患者較少，而以頭痛為唯一癥狀的患者更是罕見。 分析原因可能是： 該患者 AMI 后心臟的刺激傳到頸交感神經(jīng)節(jié)，并經(jīng)丘腦傳至大腦皮層， 而中樞誤認(rèn)為是頭部傳入所致； 該患者 AMI 發(fā)生后，心搏出量突然減少，血壓急驟下降，腦血流量減少，引起反射性腦血管痙攣，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧； 同時腦血流量減少，又引起顱內(nèi)壓明顯降低，使腦膜受牽拉因而引起頭痛； 此外，該患者為老年女性，可對 AMI 所致胸痛不如年輕患者敏感。 體會 急性心肌梗死為心血管內(nèi)科的常見病、危急重病，若診斷不及時、處理不得當(dāng)后果危重，而當(dāng)臨床上患者主訴為非典型癥狀時診斷將變得困難，臨床醫(yī)師需高度重視。 目前心電圖已經(jīng)是各醫(yī)院的標(biāo)配，建議將心電圖作為就診患者的常規(guī)檢查，并詳細(xì)詢問有無冠心病的危險因素，必要時行心肌損害標(biāo)志物檢查，提高急性心肌梗死的診斷率。 作者：馬鞍山市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 陳國棟 轉(zhuǎn)載 丁香園 |
