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鎮(zhèn)江、鞍山等方案已報(bào)衛(wèi)生部和國務(wù)院醫(yī)改辦備案，尚有部分城市的方案仍停留在省醫(yī)改辦審核階段；16城市進(jìn)度不一，均期待后續(xù)政策的支持
從16個(gè)國家公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市名單公布至今已有半年，從進(jìn)行情況來看，改革瓶頸已然清晰而突破口卻云遮霧罩。
“公立醫(yī)院的改革并不快，看到很多醫(yī)院院長并不知道自己的醫(yī)院下一步應(yīng)該怎么改，說明公立醫(yī)院改革在大部分醫(yī)院沒啟動(dòng)。醫(yī)改方案發(fā)布了一年半都沒啟動(dòng)，三年怎么能完成？”中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)會(huì)長于明德在近期召開的某論壇上如是評(píng)價(jià)。
試點(diǎn)未全推開
《醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)》記者從16試點(diǎn)城市市長論壇上了解到，在16個(gè)試點(diǎn)城市中，鎮(zhèn)江、鞍山、濰坊、七臺(tái)河、蕪湖、馬鞍山等多個(gè)城市的試點(diǎn)實(shí)施方案經(jīng)審核批準(zhǔn)后，已報(bào)衛(wèi)生部和國務(wù)院醫(yī)改辦備案。除了16個(gè)國家級(jí)試點(diǎn)城市之外，全國各地還有30個(gè)省市級(jí)試點(diǎn)城市共214家公立醫(yī)院將進(jìn)行試點(diǎn)。
目前，上海、鎮(zhèn)江、蕪湖、馬鞍山、寶雞、廈門、鄂州等幾個(gè)城市，已經(jīng)全面啟動(dòng)公立醫(yī)院改革工作。很多非國家試點(diǎn)城市如北京、成都等，也圍繞公立醫(yī)院改革“一個(gè)目標(biāo)、三個(gè)區(qū)域、九項(xiàng)任務(wù)”進(jìn)行了大刀闊斧的改革。相較之下，尚有部分國家試點(diǎn)城市的醫(yī)改方案仍停留在省醫(yī)改辦審核的階段，距離全面實(shí)施還有明顯距離。
而由于《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》給地方政府留下了較廣闊的探索空間，各地對(duì)于“管辦分開”、“醫(yī)藥分開”的理解又不盡相同，因此，所呈現(xiàn)的實(shí)施方案也各有千秋。
例如，對(duì)于公立醫(yī)院管理體制的改革，目前已經(jīng)通過的實(shí)施大致可以分為4種模式：一種是成立市政府公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)，由市領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任部門主任，相關(guān)部門參與，在衛(wèi)生部門下設(shè)執(zhí)行或辦事機(jī)構(gòu)，或者由衛(wèi)生局負(fù)責(zé)同志擔(dān)任辦公室負(fù)責(zé)人，鞍山、七臺(tái)河、蕪湖、濰坊、遵義等地執(zhí)行該模式；一種是在衛(wèi)生局內(nèi)成立管理公立醫(yī)院的專門機(jī)構(gòu)，管理醫(yī)院人財(cái)物，行使出資人職能，北京、洛陽即采用該模式；一種是直接委托衛(wèi)生行政部門履行出資人職責(zé)，政府不設(shè)立新的專門管理機(jī)構(gòu)，如鎮(zhèn)江和寶雞；此外，還有在衛(wèi)生行政部門之外成立公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)，如馬鞍山和昆明等。
值得關(guān)注的是，在公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)方面，組建醫(yī)療集團(tuán)的方式比較流行。鎮(zhèn)江、馬鞍山、蕪湖等城市均有此模式的醫(yī)院集團(tuán)；而深圳則在原有的北大深圳醫(yī)院院務(wù)委員會(huì)管理模式、南山人民醫(yī)院理事會(huì)模式、龍崗區(qū)醫(yī)管中心等基礎(chǔ)上，正在探索委托企業(yè)管理的模式。
地方財(cái)力差距巨大
由于地方財(cái)力存在著巨大差距，因此16個(gè)城市所制定的試點(diǎn)方案區(qū)別較大。上海、廈門等“不差錢”城市的改革原本起步就比較早，改革力度比較大，目前的進(jìn)展也相對(duì)快一些；而一些中西部城市由于財(cái)力有限，掣肘較多，方案一般很少有激進(jìn)舉措。有些試點(diǎn)城市是全市范圍一次性鋪開，改革涉及對(duì)全市所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也有城市僅針對(duì)本市內(nèi)部分醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)，取得經(jīng)驗(yàn)后逐步推開。
寶雞市副市長劉桂芳表示，西部城市財(cái)力艱難，希望能得到國家財(cái)力的支持。與會(huì)其余幾個(gè)中西部城市官員紛紛對(duì)此表示同感。七臺(tái)河市衛(wèi)生局長更是直率地表示，七臺(tái)河是一個(gè)資源枯竭型城市，上海市一年節(jié)約的資金比七臺(tái)河一年的衛(wèi)生投入都高。
期待政策支持
“公立醫(yī)院改革卡在哪兒？很多人說卡在錢上，實(shí)際不是卡在錢上。改革是一個(gè)體制上的變化，錢是不可或缺的，但是除了錢以外我們還需要很多東西�！睂�(duì)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的緩慢進(jìn)度，于明德如是說。
記者發(fā)現(xiàn)，在前述論壇上，眾多市長都表示出對(duì)國家出臺(tái)政策支持推進(jìn)公立醫(yī)院改革的期待。
與會(huì)數(shù)位市長指出，在當(dāng)前對(duì)公立醫(yī)院改革的諸多細(xì)節(jié)仍沒有具體指導(dǎo)意見，如：如何評(píng)價(jià)公立醫(yī)院公益性沒有量化指標(biāo)，國家對(duì)政府辦醫(yī)的總量控制標(biāo)準(zhǔn)以及公立醫(yī)院單體建設(shè)規(guī)模、人力資源的控制標(biāo)準(zhǔn)、績效考核目標(biāo)、衛(wèi)生投入標(biāo)準(zhǔn)等方面仍是空白等等。
馬鞍山市副市長王曉炎建議衛(wèi)生部應(yīng)該建立維護(hù)公立醫(yī)院公益性的量化指標(biāo)體系，指導(dǎo)全國的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)不偏離正確軌道，也讓各級(jí)衛(wèi)生行政管理部門在監(jiān)管中做到有依據(jù)、指標(biāo)和量化，約束有手段。
山東省濰坊市副市長王桂英則舉了藥事服務(wù)費(fèi)的例子。濰坊市在改革過程中，在增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)并納入醫(yī)保范圍這一環(huán)節(jié)中遇到了障礙，當(dāng)時(shí)就遭到了社保部門的強(qiáng)烈反對(duì)，社保部門認(rèn)為這不符合國家規(guī)定，納入報(bào)銷范圍沒有正確依據(jù)。
“雖然濰坊的實(shí)施方案里已經(jīng)明確，但仍希望國家政策能予以具體明確�！蓖豕鹩⒄f。
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何錦國：完全取消加成須等投入到位之后
“2009年全國公立醫(yī)院藥品收入2681億元，藥品支出2497億元，收支結(jié)余184億元，藥品進(jìn)銷差價(jià)也達(dá)到了400多億元。”衛(wèi)生部規(guī)劃財(cái)務(wù)司副司長何錦國日前在一個(gè)醫(yī)院管理會(huì)議上表示。此外，何錦國還表示，必須要在政府投入到位、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格合理的情況下才能夠逐步取消藥品加成收入。
“天價(jià)蘆筍片”事發(fā)地——湖南的省審計(jì)廳對(duì)該省醫(yī)院的審計(jì)結(jié)果顯示：湖南省直屬的8家醫(yī)院藥品收入占總收入的45.38%；其中，南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院2006～2008年收支兩抵后，藥品收支盈余8216萬元，醫(yī)療收支虧損11197萬元。
另一組地方審計(jì)數(shù)據(jù)顯示：去年，云南全省醫(yī)院收支結(jié)余12.41億元，其中，醫(yī)療收支虧損5.05億元，虧損率為5.75%，藥品收支結(jié)余1.4億元，結(jié)余率為2.03%。
公立醫(yī)院醫(yī)療收支總體虧損和藥品收入占醫(yī)院總收入半壁江山的現(xiàn)象在目前的背景下具有普遍性。事實(shí)上，據(jù)衛(wèi)生部數(shù)據(jù)，2009年全國公立醫(yī)院平均醫(yī)療服務(wù)成本大概為110元，醫(yī)療收入不能彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)支出，醫(yī)療收入虧損達(dá)到316億元。
據(jù)分析，在財(cái)政補(bǔ)助水平較低、主要依靠自身收入維持運(yùn)轉(zhuǎn)的現(xiàn)狀下，藥品收支結(jié)余依然是醫(yī)院補(bǔ)償?shù)闹匾獊碓矗运幯a(bǔ)醫(yī)情況比較明顯；政府醫(yī)療服務(wù)定價(jià)過低，醫(yī)療服務(wù)政策性虧損嚴(yán)重；醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟(jì)管理粗放、外部監(jiān)管不到位等，是目前公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中依然存在的主要問題。
目前，各地在公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制上各有不同程度和方式的探索，北京、上海等全國多個(gè)城市正在探索實(shí)施醫(yī)保預(yù)付費(fèi)、醫(yī)院成本核算、提高藥事服務(wù)費(fèi)等途徑。分析人員對(duì)此表示，由于整體需要補(bǔ)償?shù)臄?shù)額較大，而提高服務(wù)價(jià)格阻力很大，提高的幅度和范圍都將因此受到限制。事實(shí)上，2009年各級(jí)衛(wèi)生行政部門所屬公立醫(yī)院，不包括其他部門和醫(yī)院所屬公立醫(yī)院，財(cái)政補(bǔ)助收入僅僅占公立醫(yī)院總收入的9%。同時(shí)，由于發(fā)展不均衡以及各地政府投入受到投入用途和財(cái)政實(shí)力的限制，完全補(bǔ)償需要很長的時(shí)間。
“這個(gè)沒有時(shí)間表。”何錦國表示。
同時(shí)，何錦國還表示，國家將進(jìn)一步改革公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，加大政府投入，推進(jìn)醫(yī)藥分開，改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。對(duì)公立醫(yī)院因取消藥品加成而減少的合理收入，采取增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等措施，通過醫(yī)療保障基金支付和增加政府投入等途徑予以補(bǔ)償。 |
