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病毒性腦膜炎是最常見的腦膜炎類型，影響所有年齡段人群。腸道病毒是最常見的宿主，其次是單純皰疹病毒2(HSV - 2)，水痘一帶狀皰疹病毒等等。病毒性腦膜炎的典型癥狀包括：突然的發(fā)熱，頸部強(qiáng)直，以及精神狀態(tài)的改變，這與細(xì)菌性腦膜炎類似。
通過(guò)對(duì)腰椎穿刺腦脊液的分析可提供明確診斷。沒有特效的治療方法。通常7-10天內(nèi)可完全恢復(fù)，除了免疫功能低下的患者。除了癥狀管理之外，抗病毒藥物可以用于治療HSV-2腦膜炎。預(yù)防病毒性腦膜炎的最佳策略通過(guò)疫苗接種和養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣預(yù)防病毒感染。
腦膜炎是覆蓋大腦和脊髓的硬腦膜，軟腦膜以及蛛網(wǎng)膜的一種炎癥。腦膜炎的原因包括病毒、細(xì)菌、真菌感染，宿主因素直接影響疾病的進(jìn)展和預(yù)后。病毒性腦膜炎是無(wú)菌性腦膜炎的一種，是最常見的形式，它占了美國(guó)50%的腦膜炎相關(guān)的住院患者，但大多數(shù)患者是自限性的。相反，急性細(xì)菌性腦膜炎是一種可能致命的神經(jīng)系統(tǒng)急癥，即使是幸存者也可能遺留永久性的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。因此，在診斷時(shí)，迅速確定腦膜炎的類型是至關(guān)重要的。
病因和傳播途徑
腸道病毒(EVs)是最常見的病原體，占病毒性腦膜炎患者的90%，其次是單純皰疹病毒2(HSV - 2)和其他病毒。
EVs
EV腦膜炎一般為散發(fā)性，暴發(fā)通常發(fā)生在夏季和初秋(腸道病毒季節(jié))。報(bào)道的發(fā)病率可能被低估，因?yàn)槎鄶?shù)患者癥狀輕微，且不需要住院。在EV家族中，柯薩奇病毒和艾柯病毒占絕大多數(shù)。嬰兒、幼兒(< 5年)和老年人更敏感，但兒童的發(fā)病率往往隨著年齡的增長(zhǎng)而減少。傳播主要通過(guò)糞口途徑介導(dǎo)或通過(guò)呼吸道飛沫和污染物(無(wú)生命的物體或物質(zhì)，但可以攜帶病原體，如餐具)。
EV腦膜炎會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重相關(guān)的住院治療和功能受損。嚴(yán)重并發(fā)癥并不常見，除了在免疫功能低下的患者中。雖然罕見，但也有EV腦膜炎和細(xì)菌性腦膜炎同時(shí)發(fā)生的病例報(bào)告。
腦膜炎可以作為腸道病毒71(EV71)的一種不常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥而出現(xiàn)，其是導(dǎo)致兒童手足口病的常見原因。EV71疫情周期性地在亞洲太平洋國(guó)家出現(xiàn)，美國(guó)較少。
皰疹病毒
在能終生潛伏于人體內(nèi)的三個(gè)皰疹病毒中，單純皰疹病毒1型(HSV-1)與腦炎更相關(guān)，而HSV-2和水痘一帶狀皰疹病毒(VZV)會(huì)引起腦膜炎。這些病毒主要引起黏膜與皮膚表面感染，通過(guò)逆行感染在感覺神經(jīng)節(jié)中進(jìn)行潛伏，并定期性順行傳播至神經(jīng)末梢和黏膜皮膚的表面。
HSV-2腦膜炎，遠(yuǎn)比VZV腦膜炎常見，可能發(fā)生在原發(fā)的生殖器官感染期間或之后，其主要通過(guò)性接觸傳播。在原發(fā)性生殖器皰疹患者中，36%的女性和13%的男性報(bào)告有腦膜炎的并發(fā)癥。HSV-2腦膜炎也會(huì)發(fā)生于沒有任何生殖器皰疹癥狀的患者中。
患者一旦發(fā)生HSV-2腦膜炎，有19%-42%的機(jī)率會(huì)復(fù)發(fā)。曾有一例78歲患者的病例報(bào)道，其最初的生殖器皰疹和后來(lái)腦膜炎出現(xiàn)之間間隔56年。復(fù)發(fā)性良性淋巴細(xì)胞性腦膜炎(RBLM)，也稱為Mollaret腦膜炎，是一種罕見最常由HSV-2所致的疾病。RBLM特點(diǎn)是3-10次的良性腦膜炎發(fā)作，每次持續(xù)2-5天，可自發(fā)緩解。
導(dǎo)致水痘的VZV，可能重新激活引起帶狀皰疹。腦膜炎是原發(fā)感染中一種罕見的并發(fā)癥，在其重新激活期間更常見。VZV腦膜炎發(fā)生時(shí)，可不伴有皮膚的癥狀。在一項(xiàng)納入21例VZV腦膜炎患者的研究中，50%以上患者不伴有皮膚損傷。傳播主要是通過(guò)直接或間接接觸感染者的唾液、痰液或粘液。
其他與腦膜炎有關(guān)的HSV包括巨細(xì)胞病毒(CMV)、EB病毒(EBV)和人類皰疹病毒6。中樞神經(jīng)系統(tǒng)巨細(xì)胞病毒感染被認(rèn)為主要發(fā)生在免疫功能低下的患者中。
腮腺炎和麻疹
腮腺炎是一種以腮腺涎腺腫脹為主要特征的兒童感染性疾病，主要是由腮腺炎病毒引起的。在免疫接種之前，腦膜炎是它的一種常見并發(fā)癥�？赏ㄟ^(guò)直接或間接接觸感染者的唾液或粘液傳播。盡管已有常規(guī)的疫苗接種，2006年美國(guó)中西部也出現(xiàn)了一次腮腺炎爆發(fā)流行，主要累及了年輕患者。麻疹病毒主要導(dǎo)致麻疹，在極少數(shù)情況下可能會(huì)導(dǎo)致腦膜炎。
艾滋病毒和其他病毒
艾滋病毒可能在血清轉(zhuǎn)化的過(guò)程中引起病毒性腦膜炎(血液中存在抗艾滋病病毒抗體)。少數(shù)患者可能會(huì)持續(xù)出現(xiàn)腦膜炎，某些患者中可能會(huì)伴發(fā)顱神經(jīng)病變而使病情變得復(fù)雜。
節(jié)肢動(dòng)物傳播的病毒(蟲媒病毒)，如西尼羅河病毒，占腦膜炎極少數(shù)，通常在夏季和初秋發(fā)生。通過(guò)嚙齒類動(dòng)物傳播的淋巴細(xì)胞脈絡(luò)叢腦膜炎病毒(LCMV)在極少數(shù)情況下可能會(huì)引起腦膜炎。接觸受感染嚙齒動(dòng)物的血液、唾液、尿液、糞便或嵌套材料會(huì)導(dǎo)致傳播。
發(fā)病機(jī)制
病毒主要通過(guò)兩種途徑進(jìn)入腦內(nèi)：造血系統(tǒng)(經(jīng)由血液)或神經(jīng)系統(tǒng)(經(jīng)由神經(jīng))。大多數(shù)EV感染起始于腸道，并傳播到其他組織和血液內(nèi)，經(jīng)由造血系統(tǒng)途徑進(jìn)入腦內(nèi)。HSVs(HSV-1,HSV-2,VZV)等主要通過(guò)外周和顱神經(jīng)進(jìn)入腦內(nèi)。一旦進(jìn)入腦內(nèi)，病毒傳播通過(guò)蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液(CSF)傳播，并快速?gòu)?fù)制，攻克宿主的防御系統(tǒng)。
炎癥性白細(xì)胞如淋巴細(xì)胞等聚集，開始對(duì)病毒進(jìn)行靶向攻擊，導(dǎo)致炎性細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素(IL)- 1β,IL - 6,腫瘤壞死因子-α釋放。炎癥反應(yīng)可以增加血腦屏障的通透性，使循環(huán)免疫球蛋白能夠進(jìn)入腦內(nèi)。
癥狀
病毒性腦膜炎經(jīng)典三聯(lián)征的癥狀包括突發(fā)的(發(fā)生在感染后數(shù)小時(shí)至1 - 2天)發(fā)熱、頸部強(qiáng)直和精神狀態(tài)改變。其他癥狀包括惡心，嘔吐，以及對(duì)光線敏感等癥狀。易激惹，拒絕喂食以及皮疹等是嬰幼兒和兒童中可能的癥狀。
EV腦膜炎可能伴有的癥狀包括局灶性囊泡、皰疹性咽峽炎以及廣泛性斑丘疹和皮疹。癲癇或精神狀態(tài)的突然惡化可能提示進(jìn)展為腦膜腦炎。背部、臀部、會(huì)陰部或下肢疼痛，尿潴留，便秘，感覺異常，以及肢體無(wú)力是HSV-2腦膜炎的并發(fā)癥。在腮腺炎性腦膜炎中，50%的患者可見到唾腺腫脹。
大多數(shù)病毒性腦膜炎的癥狀持續(xù)7-10天，免疫系統(tǒng)正常的患者通�？赏耆謴�(fù)。
診斷
因?yàn)椴《拘阅X膜炎的癥狀與細(xì)菌性腦膜炎不同，因此住院治療，經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療和腰椎穿刺對(duì)于排除細(xì)菌性腦膜炎是十分必要的。明確感染的病毒可減少抗生素的使用，縮短住院時(shí)間。
腰椎穿刺和腦脊液分析
通過(guò)腰椎穿刺腦脊液分析可明確診斷。分析包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)，分類，蛋白質(zhì)和葡萄糖水平，顯微鏡檢與革蘭氏染色劑以及培養(yǎng)(表1)。與細(xì)菌性腦膜炎不同，病毒性腦膜炎顱內(nèi)壓和葡萄糖水平均正常，蛋白質(zhì)水平僅略有升高。而細(xì)菌性腦膜炎的特點(diǎn)是以多形有核白細(xì)胞(PMNL)為主，病毒性腦膜炎也是單核淋巴細(xì)胞為主。然而，兒童病毒性腦膜炎患者可出現(xiàn)PMNL為主，并持續(xù)超過(guò)24小時(shí)。因此，PMNL為主不能作為診斷的唯一標(biāo)準(zhǔn)。
盡管成本高，聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)可以快速、準(zhǔn)確地檢測(cè)EV,HSV,VZV和EBV。積極的PCR檢測(cè)可以防止癥狀輕微的患者不必要的住院。EV腦膜炎可能很難與經(jīng)過(guò)部分治療過(guò)的細(xì)菌性腦膜炎相鑒別，因?yàn)榭股刂委熆赡軐?dǎo)致革蘭氏染色結(jié)果不可靠。因此，許多病毒性腦膜炎患者直到PCR檢測(cè)后才開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。
體格檢查
當(dāng)腦膜和神經(jīng)末梢出現(xiàn)炎癥時(shí)會(huì)出現(xiàn)Kernig's和Brudzinski's征。兩者都是用于腦膜炎的診斷。Kernig's征是指臀部彎曲到90度角時(shí)腿部不能伸直，Brudzinski’s征是當(dāng)試圖彎曲頸部時(shí)出現(xiàn)自發(fā)的臀部和膝蓋彎曲。因?yàn)榛颊邆�(gè)體之間的敏感性和特異性不同，這些方法僅用于輔助診斷。
治療
無(wú)任何特異性治療可用推薦用于病毒性腦膜炎。除了那些免疫功能受損的患者之外，其他大部分患者能夠在7-10天完全自行恢復(fù)。主要治療策略是對(duì)癥治療，包括預(yù)防脫水，采用退燒藥降溫，采用止痛劑減輕疼痛等。
不同的抗病毒治療，包括阿昔洛韋和伐昔洛韋等，可用于無(wú)并發(fā)癥的HSV-2腦膜炎。采用阿昔洛韋，泛昔洛韋，伐昔洛韋等藥物進(jìn)行預(yù)防性治療可能有助于防止HSV-2 RBLM復(fù)發(fā)。 RBLM患者應(yīng)就生殖器皰疹及其傳播方面進(jìn)行咨詢。
長(zhǎng)期的后遺癥
病毒性腦膜炎患者的恢復(fù)通常是完全性的，盡管有些患者在恢復(fù)后會(huì)出現(xiàn)短期的記憶力喪失，認(rèn)知功能障礙、睡眠障礙等。其他后遺癥包括疲勞和抑郁，這可能與恢復(fù)期較長(zhǎng)以及既往精神疾病史相關(guān)。腦膜炎的嬰兒(< 1歲)患者隨后可能出現(xiàn)輕微的神經(jīng)發(fā)育的障礙，比如語(yǔ)言問(wèn)題。
相比其他形式的病毒性腦膜炎，HSV-2腦膜炎會(huì)導(dǎo)致更多的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，可能會(huì)在6個(gè)月后恢復(fù)。長(zhǎng)期神經(jīng)后遺癥可能發(fā)生在免疫功能低下的患者中。及時(shí)采用阿昔洛韋和伐昔洛韋治療可能有助于防止后遺癥的發(fā)生。
預(yù)防
預(yù)防病毒性腦膜炎的最佳策略就是防止病毒感染。麻疹、腮腺炎疫苗(MMR)和水痘(水痘一帶狀皰疹疫苗)可有效保護(hù)兒童感染病毒性腦膜炎。遵守良好的衛(wèi)生習(xí)慣——通過(guò)洗手，特別是在換尿布、使用廁所、咳嗽等之后，是重要的防止傳播的方法。其他關(guān)鍵實(shí)踐行為包括清潔污染物的表面，避免共享餐具等。
應(yīng)該注意防止蟲媒病毒感染，穿合適的衣服及使用殺蟲劑和蚊帳防止蚊蟲叮咬，特別是旅行時(shí)。為減少LCMV感染的風(fēng)險(xiǎn)，孕婦應(yīng)避免接觸老鼠，小鼠和嚙齒動(dòng)物如倉(cāng)鼠和豚鼠。任何在接觸嚙齒動(dòng)物之后出現(xiàn)發(fā)熱或者其他癥狀的患者應(yīng)該就診。
結(jié)論
病毒性腦膜炎會(huì)影響任何年齡段的人群。藥劑師可讓患者了解腦膜炎的征象以及明確腦膜炎類型的重要性，以避免如果是細(xì)菌性腦膜炎導(dǎo)致延誤治療。藥劑師也應(yīng)該告知患者相應(yīng)的預(yù)防措施，如常規(guī)的疫苗接種和適當(dāng)?shù)男l(wèi)生習(xí)慣，可顯著降低病毒性腦膜炎的風(fēng)險(xiǎn) |
