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全國有一萬多家縣級醫(yī)院，服務著占全國總?cè)丝?0%的縣域居民（包括農(nóng)村居民和小城鎮(zhèn)居民）。且根據(jù)調(diào)查，縣級城市老齡化比一、二線城市來得更快。與此同時，我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的非均等化問題依然突出，區(qū)域間以及城鄉(xiāng)間的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置差距依然較大。在我國新醫(yī)改政策不斷鞏固、深化的背景下，作為“縣鄉(xiāng)村三級預防保健網(wǎng)”主體的縣級綜合性公立醫(yī)院，處于基層醫(yī)療機構向城市大醫(yī)院轉(zhuǎn)診的關鍵環(huán)節(jié)，其能否健康、持續(xù)發(fā)展直接關系到病人就診下沉、解決基層居民“看病難，看病貴”等政策目標的實現(xiàn)，可以認為縣級綜合性公立醫(yī)院改革的成功是城市大醫(yī)院改革成功的重要保證。
一、縣域健康需求處于快速增長階段
我國的醫(yī)療體系是醫(yī)院網(wǎng)絡和基層醫(yī)療網(wǎng)絡構成的二元結構。負責大病醫(yī)療的醫(yī)院體系，自上而下分為部屬、省屬、地市屬、縣市屬和縣屬，其中縣市屬和縣屬醫(yī)院統(tǒng)稱“縣級醫(yī)院”，縣級醫(yī)院是國家醫(yī)院網(wǎng)絡的底部，同時，縣級醫(yī)院又是國家基層醫(yī)療網(wǎng)絡的頂層。2011年國務院辦公廳關于“公立醫(yī)院改革試點的工作安排”指出公立醫(yī)院改革的先行者主要為縣級公立醫(yī)院，并于次年出臺了“關于縣級公立醫(yī)院改革試點的意見”，公共衛(wèi)生資源及相關政策向基層傾斜，縣域居民衛(wèi)生健康有望獲得空前的提升。
（一）縣域醫(yī)療機構投入及就診人次處于歷史新高
國家歷來重視縣級醫(yī)院建設。近年來，我國政府在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)領域的財政投人持續(xù)增加，特別是加強了對縣級醫(yī)療體系的醫(yī)療衛(wèi)生資源投入，旨在保障地區(qū)間醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的均等化。日前，國家發(fā)改委發(fā)布了《全民健康保障工程建設規(guī)劃》，要求2017年起中央財政不再安排對支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室項目建設的投資，并明確提出支持縣級醫(yī)院建設將會成為下一輪發(fā)展的重點：要確保每個縣（市、區(qū)）建好1至2所縣級公立醫(yī)院（含中醫(yī)院）；允許在新區(qū)建設縣級醫(yī)院分院，或在醫(yī)療資源短缺、覆蓋人口多、距離主城區(qū)較遠的地區(qū)依托中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設縣級醫(yī)院分院。這意味一大波鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院將要被提升到縣級醫(yī)院的檔次。 （二）縣域居民醫(yī)保體系升級
2016年1月，國務院發(fā)布《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》表示要整合城市居民基本醫(yī)療保險（城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（新農(nóng)合），建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，即“兩保合一”。
此前，縣級居民醫(yī)保體系以新農(nóng)合為主，新農(nóng)合可報銷藥品目錄普遍低于城鎮(zhèn)居民。兩保合一政策促使醫(yī)�；鹩煽h級統(tǒng)籌改為市級統(tǒng)籌，取消城鄉(xiāng)戶籍差別，農(nóng)村和城市居民在參保繳費保障待遇上同城同待遇，從而實現(xiàn)縣域居民在藥品獲取與城市同步。
二、縣域醫(yī)療健康的挑戰(zhàn)
（一）老年化及空巢化加重帶來的應對壓力
據(jù)統(tǒng)計只有5%不到的年輕人會選擇回到縣級城市發(fā)展，這導致縣級城市老齡化比一、二線城市來得要快，縣域人口結構及家庭結構具有明顯特殊性。2014年，全國老齡辦選定天津市、重慶市、蘭州市等12城市開展第二期全國居家養(yǎng)老狀況調(diào)查。其中蘭州市公布了詳實的調(diào)研結果。數(shù)據(jù)顯示：超過8成的老年人患有慢性疾病，患有慢性病比例相對高的依次是高血壓、心臟病/冠心病、關節(jié)炎、患有頸/腰椎病、糖尿病、耳聾、胃腸炎、腦血管病（含中風）、慢性支氣管炎等。
根據(jù)此前一項對縣級綜合醫(yī)院門診患者健康教育的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，患者對健康教育的需求是全方面的。初診患者對健康教育需要比例明顯高于復診患者；不同疾病、不同文化程度的患者均渴望獲得健康咨詢服務，特別是老年人相關的慢性病糖尿病、心血管病、呼吸道疾��；相對安靜的診療環(huán)境和非疾病急性發(fā)作時是健康教育的最佳時機，而伴隨診療全過程則可取得最好效果。
可以認為，縣域醫(yī)療體系的建設應以基礎醫(yī)療保障及慢病管理體系建設并重，并且針對于老年人行動不便、空巢化家庭心理狀態(tài)，建立家庭醫(yī)生制度，及更為分散化的慢病管理站。
（二）藥品可及性問題
現(xiàn)階段新醫(yī)改政策著力于降低藥價，調(diào)整醫(yī)療收費。2016、2017年相繼實施的“兩票制”、“醫(yī)保控費”、“招標政策”改革等。藥品中間環(huán)節(jié)過多導致的價格虛高得到了控制。因全國“兩票制”的限制，生產(chǎn)企業(yè)可選擇的分銷商大幅縮減，品牌、新特藥企業(yè)產(chǎn)品優(yōu)先保障城市經(jīng)銷商的供應。這衍生出的問題則是縣級機構難以獲取優(yōu)質(zhì)高效藥品。
三、縣域藥店在醫(yī)療健康服務的補充作用
根據(jù)中康CMH數(shù)據(jù)顯示，我國縣域藥店數(shù)量接近24萬家，占全國總數(shù)的51.2%，作為醫(yī)療機構的有力補充，縣域零售藥店在提升居民自我保健意識，用藥依從性方面都有更大的價值發(fā)揮空間。
（一）藥品可及性的轉(zhuǎn)移處
目前，國內(nèi)大中城市的藥品零售市場競爭激烈，縣級市場沒有得到足夠的重視。在中國深化醫(yī)療體制改革的背景下，藥店必將承擔更加重大的責任。中康CMH數(shù)據(jù)顯示，近3年，公立醫(yī)院終端藥品使用陷入弱增長，零售市場，特別是縣域市場已然成為了重啟增長的發(fā)力點，渠道下沉精耕縣域成為行業(yè)共識。而因公立醫(yī)療機構執(zhí)行“兩票制”的規(guī)定，生產(chǎn)企業(yè)難以完成縣域醫(yī)療機構的覆蓋，遵循市場化的縣域藥店則為其首選。
新醫(yī)改政策著力于降低藥價，調(diào)整醫(yī)療收費�；颊咴诠⑨t(yī)療機構的費用結構發(fā)生重大變化，醫(yī)療服務費用上漲。這對于只需配少量藥品或長期慢病患者，因門診掛號診療費及等待時間的增加而轉(zhuǎn)移至社會藥房購買，藥品的可及性決定了購藥者的渠道選擇是藥店還是縣級醫(yī)療機構。藥品“零差率”、“兩票制”、“一致性評價”、藥房托管、醫(yī)院的用藥目錄數(shù)量的限制等政策逐漸將過去醫(yī)療機構依靠以藥養(yǎng)醫(yī)的局面打破，降低了過度醫(yī)療的沖動。而越來越多的藥品會轉(zhuǎn)向藥品零售市場，這意味著藥店的藥品結構更豐富，更能滿足患者不斷增長的需求。
隨著國民經(jīng)濟的快速發(fā)展，縣級城市隨著人們生活水平的提高，特別是消費成熟度的提高，購藥者普遍希望健康類產(chǎn)品能有更多的選擇，在這種消費需求的前提下，保健品等大健康產(chǎn)品進入縣級市場，以大健康的市場營銷理念來引導當?shù)氐南M理念的發(fā)展，促使購藥者的消費觀念和消費意識逐漸成熟成為可能，保健品等大健康產(chǎn)品在當前階段進入縣級市場，也是市場中目標顧客群拓展消費多樣化的選擇。
（二）縣域患者教育的重要落腳點
縣級藥店的患者教育更有可行性。眾所周知，健康教育能有助于患者認識藥品，促進患者整體治療療效，縮短治療周期，降低疾病的復發(fā)率有重要作用�？h級人口所占比重較大，地區(qū)具有一定的經(jīng)濟實力，但受限于人口密度較低、目標縣級患者對健康管理觀念滯后等因素，縣級公立醫(yī)療機構難以較好承擔健康教育功能。而縣級藥店分布廣，長期服務于周邊社區(qū)，店員影響力遠遠高于城市藥店的影響力，更適合做患者教育。
但是長期以來市場對縣級藥店的重視度不夠，導致縣級藥店沒有建立專業(yè)現(xiàn)代化管理體系，也缺乏體系化培訓，能夠負責患者教育的執(zhí)業(yè)藥師人才更是稀缺，以上種種都制約縣級藥店提供更好地服務。
患者教育的關鍵點在于改變患者行為，以慢性病糖尿病為例，糖尿病管理中行為習慣管理占80%，醫(yī)學治療占20%。而慢病顧客要調(diào)整行為習慣，則需要進行長期的顧客教育。有證據(jù)表明，糖尿病自我管理教育與培訓可增進患者對糖尿病的了解，使空腹血糖、HbAlc和收縮壓水平降低，還有助于減輕體重。在這個過程中，讓患者認識到自己在慢病防控中負有最重要的責任，并積極參與，這對提高顧客依從性起著決定性作用。
縣級藥店可與醫(yī)療機構，乃至于衛(wèi)生部門合作，采取以病種為單位，建立起教育服務小組，承擔起慢病顧客的教育工作。小組對每一個慢病會員應制定以改變顧客行為、改善其慢病總體情況為目標的個性化溝通教育方案。這讓縣級藥店更能成為縣級醫(yī)療機構的補充，提升疾病防控能力。 |
