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休克補(bǔ)液：為什么「先鹽后糖、先晶后膠」？
心血管時(shí)間
作者：一坨
來(lái)源：心血管時(shí)間
學(xué)生時(shí)期，大家都背過(guò)「休克、燒傷補(bǔ)液原則」：
先快后慢、先鹽后糖、先晶后膠、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀、適時(shí)補(bǔ)堿。
休克補(bǔ)液，為什么要先鹽后糖、先晶后膠？
筆者整理了丁香園站友@漩渦一拳、@虔誠(chéng)學(xué)醫(yī)人、@盧歡 的精彩回復(fù)，解釋如下。
什么是「鹽」，什么是「糖」？
1. 區(qū)別點(diǎn)：體液滲透壓與張力
在解釋糖鹽區(qū)別之前，我們先復(fù)習(xí)下體液滲透壓與張力。
- 體液滲透壓：指體液中所含溶質(zhì)的總量，不論是否可通過(guò)半透膜，代表了溶質(zhì)對(duì)水的吸引力；
- 體液張力：指體液中不能自由通過(guò)半透膜（如細(xì)胞膜）的溶質(zhì)量。
體液張力的改變常伴有滲透壓的改變，但滲透壓的改變并不一定伴有張力的改變。
張力的本質(zhì)是溶液中不能透過(guò)細(xì)胞膜的顆粒所造成的滲透壓，即：張力 = 有效滲透壓，「有效」這個(gè)詞很關(guān)鍵！
2. 認(rèn)識(shí)糖、鹽
臨床中的「鹽」：
指的是 0.9%NaCl，即生理鹽水（NS，normal saline）。順便提一句，生理鹽水的縮寫(xiě)是 NS，不是 0.9%NS。
NS 是等滲等張溶液，即滲透壓≈血漿滲透壓 = 晶體滲透壓+膠體滲透壓（膠體滲透壓僅相當(dāng)于血漿總滲透壓的 1/200）。
臨床中的「糖」：
有 5%GS、10%GS、50%GS。其中 5%GS 是等滲等張的。由于葡萄糖進(jìn)入人體后會(huì)迅速代謝成水，臨床常常將 GS 視為 0 張也就是水，但在糖代謝障礙（如高滲、糖尿病酮癥酸中毒患者）中應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用。
簡(jiǎn)單小結(jié)：
生理鹽水是等滲等張液，可以較好的維持血管的血容量；糖水是等滲低張液，會(huì)很快隨著代謝從血管中減少。
什么是「晶」，什么是「膠」？
晶體液與膠體液的區(qū)別僅是溶質(zhì)分子質(zhì)量的大小。
- 晶體：溶質(zhì)分子質(zhì)量 < 29763 u，分子可自由通過(guò)大部分的毛細(xì)血管，使毛細(xì)血管內(nèi)外具有相同的晶體滲透壓；
- 膠體：溶質(zhì)分子質(zhì)量 ≥ 29 763 u，分子不能自由通過(guò)大部分毛細(xì)血管，而在血管內(nèi)產(chǎn)生較高的膠體滲透壓。
晶體是血漿滲透壓最主要組成部分，血漿中的膠體滲透壓僅僅占據(jù)極小的比例。
休克補(bǔ)液，為什么「先鹽后糖、先晶后膠」？
該部分參考整理自 2016 版《急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床實(shí)踐專(zhuān)家共識(shí)》。
1. 說(shuō)說(shuō)休克治療
休克（急性循環(huán)衰竭 ）的表現(xiàn)：組織灌注不足！意識(shí)改變、尿量減少、皮膚濕冷等。
休克治療目標(biāo)：改善氧利用障礙及微循環(huán)，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。患者休克了，你得趕緊擴(kuò)容啊。
補(bǔ)液也是「液體復(fù)蘇治療」的通俗說(shuō)法，這里的液體包括：葡萄糖水、生理鹽水、電解質(zhì)、膠體、血液、酸性或堿性液體等等。
提示：液體復(fù)蘇不能抗炎啊，循環(huán)改善過(guò)來(lái)了，還得抗炎啥的。
2. 扒扒補(bǔ)液原則
（1）為啥「先鹽后糖」？
- 先補(bǔ)糖：糖會(huì)代謝，因?yàn)樘墙?jīng)過(guò)代謝后還會(huì)形成低滲液，而且擴(kuò)容性比較小，因此影響吸收�？焖佥斕撬�容易導(dǎo)致應(yīng)激性低血糖，結(jié)果更糟。
- 先補(bǔ)鹽：鹽水能擴(kuò)容，在補(bǔ)液過(guò)程中可以選擇速度較快的靜輸方式，還能同時(shí)使用多個(gè)靜脈通道進(jìn)行補(bǔ)充，這樣才能充分使補(bǔ)液擴(kuò)容，快速吸收。
你得先把電解質(zhì)補(bǔ)充足，先輸葡萄糖容易造成電解質(zhì)紊亂。如果先糖后鹽，糖被細(xì)胞攝取利用之后，血漿滲透壓將極速下降，會(huì)導(dǎo)致水中毒。
（2）為啥「先晶后膠」？
晶體溶液可以有效的糾正體液及電解質(zhì)平衡，而膠體溶液是增加血容量，改善微循環(huán)，提高血壓。
- 先膠體：血容量是上去了，你電解質(zhì)反而更加失衡。這個(gè)跟「先鹽后糖」說(shuō)法差不多得。
- 先晶體：能補(bǔ)充血容量外，由于容易滲出血管壁，還能恢復(fù)組織間液；還可以降低血液的粘稠度，疏通微循環(huán)，有利于氧氣的運(yùn)送和細(xì)胞代謝。
膠體不易通過(guò)細(xì)胞膜，會(huì)產(chǎn)生細(xì)胞內(nèi)外滲透壓差，如果先膠后晶，會(huì)導(dǎo)致紅細(xì)胞等脫水。而先補(bǔ)晶體液，則會(huì)平衡分配到細(xì)胞內(nèi)外。
（3）為啥「先快后慢」？
液體應(yīng)快速輸注以觀(guān)察機(jī)體對(duì)輸注液體的反應(yīng)，但要避免過(guò)快而導(dǎo)致肺水腫，一般采用 300～500 mL，液體在 20～30 min 內(nèi)輸入，先快后慢（心源性休克患者除外）。
筆者小結(jié)
經(jīng)常有醫(yī)學(xué)生感慨：教科書(shū)那么厚，怎么背得完？
口訣確實(shí)簡(jiǎn)化了教科書(shū)內(nèi)容，但如何將口訣結(jié)合臨床，并靈活應(yīng)用呢？不妨在記憶之前，多問(wèn)幾個(gè)為什么。
封面圖來(lái)源 | 站酷海洛 PLUS
編輯：陳淑娟 |
