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| 過敏反應可導致嚴重后果，如何早期識別和處理？ |
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| 作者：佚名 文章來源：轉載 點擊數(shù)：533 更新時間：2020/4/23 |
兒童嚴重過敏反應（Anaphylaxis）臨床中很常見，涉及消化道、呼吸道、皮膚黏膜、耳鼻咽喉等多個系統(tǒng)，本文主要參考國內(nèi)外主要指南，從臨床角度出發(fā)，明確如何早期判斷、緊急處理。 嚴重過敏反應 不要只想到過敏性休克 歐洲變態(tài)反應與臨床免疫學會（European Academy of Allergy and Clinical Immunology,EAACI）定義的嚴重過敏反應：「嚴重的、危急生命的全身性系統(tǒng)的過敏性反應」。 臨床特點是快速出現(xiàn)且危及生命的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的問題，不總是伴有相關的皮膚黏膜的改變。 中華醫(yī)學會兒科學分會的定義是：系在接觸過敏原后數(shù)分鐘到數(shù)小時內(nèi)迅速發(fā)生的危及生命的嚴重癥候群，累及兩個或以上器官和 (或) 系統(tǒng)，嚴重時可發(fā)生過敏性休克，須給予緊急救治。 中國《嚴重過敏反應急救指南》推薦意見使用的定義為： 機體在接觸過敏原后突發(fā)的、嚴重的、可危及生命的全身性過敏反應。 其主要臨床特征為快速出現(xiàn)威脅生命的呼吸系統(tǒng)或 / 和循環(huán)系統(tǒng)問題， 大部分情況下會出現(xiàn)皮膚黏膜系統(tǒng)癥狀。 由此可見幾個定義雖然表述不盡相同，但共性特點為：為系統(tǒng)性的臨床急重癥，至少累及 2 個系統(tǒng)或臟器，威脅生命，需要緊急處理，不一定伴有皮膚黏膜癥狀。 通過概念我們還能得出結論：嚴重過敏反應≠過敏性休克。前者概念包含后者，而后者則重點強調(diào)了循環(huán)系統(tǒng)異常，而一旦累及循環(huán)系統(tǒng)再處理可能會耽擱搶救時機，為了提高搶救的時效性，嚴重過敏反應的概念較過敏性休克搶救關口提前，強調(diào)早期識別和處理。 嚴重過敏反應進展迅速 接觸過敏原后，過敏反應通常在 2 h 內(nèi)發(fā)生，食物過敏多在 30 min 內(nèi)發(fā)生，注射藥物或昆蟲叮咬則發(fā)生過敏反應更快。在嚴重過敏反應的一系列出現(xiàn)生命危險的病例中，食物過敏、昆蟲毒液過敏以及注射用藥過敏從癥狀出現(xiàn)到發(fā)生嚴重過敏反應的中位時間分別被為 30，15 和 5 min。因此詳細詢問病史包括（食物攝入，藥物應用，戶外活動，蚊蟲叮咬等）尤其重要。 過敏反應會累及多個系統(tǒng)器官 嚴重過敏反應是累及多個系統(tǒng)和 / 或器官的系統(tǒng)性綜合征。一項 2012 例患者研究發(fā)現(xiàn)： 皮膚是最易受影響的器官 (84%)； 其次是心血管癥狀 (72%) 和氣道癥狀 (68%)。 另外一項總數(shù) 1865 例患者的資料 [5] 顯示： 皮膚受累最高高達 90%（蕁麻疹以及血管性水腫 62%-90%，皮膚發(fā)紅 45%-55%，沒有皮疹的瘙癢 2%-5%）； 呼吸系統(tǒng)癥狀最高達 60%（呼吸困難、氣喘 45%-50%，上氣道血管性水腫 50%-60%，鼻炎 15%-20%）； 循環(huán)系統(tǒng)（低血壓，頭暈，暈厥，多汗）30%-35%； 消化系統(tǒng)（惡心，嘔吐，腹瀉，腹痛）25%-30%； 其他：頭痛 5%-8%，胸骨后痛 4%-5%，驚厥 1%-2%。 但基于兒童的資料有限，兒童的皮膚表現(xiàn)應該較成人少見。 臨床醫(yī)生應關注如下癥狀： 消化道：痙攣性腹痛、嘔吐、腹瀉等； 皮膚及黏膜：突發(fā)全身性蕁麻疹、瘙癢、臉紅、唇 - 舌 - 懸雍垂腫脹等； 呼吸系統(tǒng)：喘鳴、哮喘、呼吸費力、持續(xù)劇烈咳嗽、發(fā)紺等； 心血管統(tǒng)：低血壓、心律紊亂、暈厥等。 一旦出現(xiàn)上述癥狀之一，應該考慮嚴重過敏反應可能，需要緊急處理。 嚴重過敏反應的診斷和分級標準 當癥狀滿足以下 3 個標準的任意一個時，患者極可能發(fā)生了急性嚴重過敏反應。 1. 疾病呈急性發(fā)作（幾分鐘至數(shù)小時內(nèi)），有皮膚和 / 或粘膜系統(tǒng)癥狀，如皮疹，瘙癢或潮紅，唇舌紅腫、麻木等，及以下任一系統(tǒng)癥狀： A 呼吸系統(tǒng)癥狀，如音啞、胸悶、氣短、呼吸困難、喘鳴、支氣管痙攣、發(fā)紺、呼氣流量峰值下降、血氧不足等； B 血壓下降，或其相關的終末器官功能障礙，如麻木、肌張力減退、暈厥、大小便失禁等。 2. 患者接觸可疑過敏原后幾分鐘至數(shù)小時內(nèi)有下述 2 項及以上的癥狀快速發(fā)作 A 皮膚黏膜組織癥狀，如各種皮疹、瘙癢或潮紅，唇舌紅腫和 / 或麻木等 B 呼吸系統(tǒng)癥狀，如胸悶、氣短、呼吸困難，喘鳴、支氣管痙攣、發(fā)紺、呼氣流量峰值下降、血氧不足等； C 血壓下降或終末器官功能受累，如肌張力減退，暈厥，大小便失禁等 D 持續(xù)的胃腸系統(tǒng)癥狀，如腹痛、惡心、嘔吐等 3. 患者接觸已知過敏原后，幾分鐘至數(shù)小時內(nèi)血壓下降。 A 嬰兒與兒童：收縮壓低于相應年齡的正常值。＜1 歲，收縮壓＜70；1～10 歲，收縮壓＜（70+2×年齡）；11～17 歲， B 成人：收縮壓＜90 mmHg，或比基礎值下降超過 30%。 如何判斷嚴重程度？ I 級：只有皮膚黏膜系統(tǒng)癥狀和胃腸系統(tǒng)癥狀，血流動力學穩(wěn)定，呼吸穩(wěn)定； II 級：出現(xiàn)明顯的呼吸系統(tǒng)癥狀或血壓下降； III 級：出現(xiàn)以下任一癥狀：神志不清、嗜睡、意識喪失、嚴重的支氣管痙攣和 / 或喉頭水腫、發(fā)紺、重度血壓下降（收縮壓＜80 mmHg 或比基礎值下降＞40%） IV 級：發(fā)生心跳和 / 或呼吸驟停。 急救處理措施 發(fā)生嚴重過敏反應的患者需要立即評估呼吸、循環(huán)功能障礙及暴露的環(huán)境，及時進行救治�；颊叩乃劳鲈虼蠖嗍巧舷職獾篮� / 或心血管受累，因此必須重點加強這些臨床表現(xiàn)的管理。 肌注腎上腺素是作為嚴重過敏反應的一線治療，一旦呼吸停止、心臟驟停，應立即進行心肺復蘇。 準備工作：盡可能擺脫可能過敏原，平臥。如患者有嘔吐，改為頭偏向一側臥位，并清除異物。 一線藥物治療： 腎上腺素是目前的首選藥物，所有診斷或者懷疑嚴重過敏反應的患者應立即必須應用。具體用法如下： 肌內(nèi)注射：位置大腿中外側 用量：使用 1 mg/ml（1：1 000）腎上腺素按 0.01 mg/kg 體重給予，單次最大劑量不超過 0.5 mg。至少每 5 分鐘可以重復給藥。安全劑量范圍內(nèi)可能會有一過性的蒼白、心悸、頭痛等。 如果使用自動注射腎上腺素筆，應用劑量為 7.5-25 kg，0.15 mg/ 次；25-30 kg，0.3 mg/ 次。 靜脈注射：對于已發(fā)生或即將發(fā)生心跳和 / 或呼吸驟停的Ⅳ級反應患者；對發(fā)生Ⅲ級反應且在 ICU 內(nèi) / 手術期間已建立靜脈通路并得到監(jiān)護的患者。均可靜脈注射腎上腺素。 靜脈注射腎上腺素單次劑量： Ⅲ級反應：14 歲以上兒童及成人 0.1-0.2 mg，≤ 14 歲兒童 2-10ug/kg； Ⅳ級：14 歲以上兒童及成人 0.5-1 mg， ≤ 14 歲兒童 0. 01- 0. 02 mg/kg；濃度：0. 1 mg/ml（1 :10 000），即將現(xiàn)有 1 ml：1 mg 規(guī)格的腎上腺素注射液稀釋 10 倍；3-5 min 后效果不理想者可重復給藥。 靜脈滴注 對于Ⅱ、Ⅲ級反應患者，靜脈注射 / 肌內(nèi)注射腎上腺素 2-3 次后，或 ICU 內(nèi) / 手術期間已建立靜脈通路并得到監(jiān)護后，可靜脈滴注腎上腺素；對Ⅳ級反應患者，癥狀改善但未完全緩解時，可考慮靜脈滴注。 靜脈滴注腎上腺素的速度為 3-20ug/kg/h；濃度為 0. 1-0. 004 mg/ml（1 : 10 000-1：250 000），即將現(xiàn)有 1 ml：1 mg 規(guī)格的腎上腺素注射液稀釋 10 -250 倍。 二線治療： 氧氣 通過面罩給予高流量吸氧適用于所有患者。無論有沒有呼吸道癥狀，都需要氧療，是僅次于腎上腺素的第二位重要的處理手段，通常使用 100% 純氧，6-10L/ 分鐘，通過血氧監(jiān)測，理想的血氧飽和度為 94-96%[5]。 液體復蘇治療 主要用于循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定的患者，藥物選用 0.9% 氯化鈉溶液。血壓低的成人患者可以在最初的 5 分鐘內(nèi)靜脈滴注 5-10 ml/kg，快速滴入 1-2L 液體；兒童患者可以達到 1 小時內(nèi)靜脈注射 30 ml/kg[5]�；蛘咧苯舆x用 20 ml/kg，根據(jù)患者情況進行調(diào)節(jié)。 吸入短效的β2 受體激動劑：有支氣管痙攣、 呼吸困難、 喘鳴的患者可吸入短效β2 受體激動劑。應用后 5 分鐘如不見效但是必須及時應用腎上腺素。 糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素可作為嚴重過敏反應救治的二線用藥。 口服或靜脈注射糖皮質(zhì)激素可能會降低發(fā)生雙相反應或遲發(fā)相反應的風險；若患者出現(xiàn)持續(xù)的支氣管痙攣，可考慮霧化吸入或靜脈給予糖皮質(zhì)激素。但是在 2014 版 EAACI 指南中僅被列為三線用藥，理由是起效慢，并且降低發(fā)生雙相反應或遲發(fā)相反應的療效不確定；僅在上氣道水腫以及喘息患者中推薦大劑量布地奈德霧化治療。 通常推薦劑量為 1-2 mg/kg 的甲潑尼龍或者等效的其他激素，最大劑量 125 mg/ 次，并且應用腎上腺素緩解的患者無需在應用糖皮質(zhì)激素。 抗組胺藥物 H1 受體拮抗劑主要用于緩解皮膚黏膜癥狀，不作為搶救藥物使用。Ⅰ級反應患者可予口服，Ⅱ級反應及以上患者在給予腎上腺素搶救后可予口服或靜脈滴注但此。此用法有爭議，美國過敏，哮喘和免疫學學院（American College of Allergy, Asthma & Immunology ,ACAAI）認為應用腎上腺素后若緩解無需應用抗組胺藥物。在聯(lián)合應用緩解嚴重過敏反應癥狀時，只有鎮(zhèn)靜性抗組胺藥物方可用于靜脈，苯海拉明用于靜脈注射時劑量為成人 25-50 mg，兒童 1 mg/kg，最大劑量不超過 50 mg，不少于 10-15 分鐘靜脈注射。口服途徑則西替利嗪較苯海拉明，撲爾敏起效更快。H1,H2 聯(lián)合使用時雷尼替丁可以靜脈也可肌注。 但 2014 版 EAACI 指南中僅被列為三線用藥，盡管通常在過敏反應中會應用此類藥物，因為在嚴重過敏反應中皮膚表現(xiàn)通常不足以致命，而緩解皮膚癥狀恰恰是抗組胺藥物的主要作用，靜脈應用抗組胺藥物可能會導致低血壓。但聯(lián)合應用 H1，H2 受體拮抗劑較單用 H1 受體拮抗劑療效更佳。 其他： 胰高血糖素，對于腎上腺素反應不佳，尤其是應用過β受體阻滯劑后的患者可能會有幫助。 多巴胺，對于應用腎上腺素患者后出現(xiàn)的難以控制的低血壓可以應用。 本文作者：劉沖 上海市松江區(qū)中心醫(yī)院兒科 參考文獻 [1]Muraro A, Roberts G, Worm M, et al. 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作者：劉沖
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