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過敏反應(yīng)可導(dǎo)致嚴(yán)重后果,如何早期識別和處理?
作者:佚名    文章來源:轉(zhuǎn)載    點(diǎn)擊數(shù):449    更新時(shí)間:2020/5/28
兒童嚴(yán)重過敏反應(yīng)(Anaphylaxis)臨床中很常見,涉及消化道、呼吸道、皮膚黏膜、耳鼻咽喉等多個(gè)系統(tǒng),本文主要參考國內(nèi)外主要指南,從臨床角度出發(fā),明確如何早期判斷、緊急處理。 嚴(yán)重過敏反應(yīng) 不要只想到過敏性休克 歐洲變態(tài)反應(yīng)與臨床免疫學(xué)會(European Academy of Allergy and Clinical Immunology,EAACI)定義的嚴(yán)重過敏反應(yīng):「嚴(yán)重的、危急生命的全身性系統(tǒng)的過敏性反應(yīng)」。 臨床特點(diǎn)是快速出現(xiàn)且危及生命的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的問題,不總是伴有相關(guān)的皮膚黏膜的改變。 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會的定義是:系在接觸過敏原后數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速發(fā)生的危及生命的嚴(yán)重癥候群,累及兩個(gè)或以上器官和 (或) 系統(tǒng),嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生過敏性休克,須給予緊急救治。 中國《嚴(yán)重過敏反應(yīng)急救指南》推薦意見使用的定義為: 機(jī)體在接觸過敏原后突發(fā)的、嚴(yán)重的、可危及生命的全身性過敏反應(yīng)。 其主要臨床特征為快速出現(xiàn)威脅生命的呼吸系統(tǒng)或 / 和循環(huán)系統(tǒng)問題, 大部分情況下會出現(xiàn)皮膚黏膜系統(tǒng)癥狀。 由此可見幾個(gè)定義雖然表述不盡相同,但共性特點(diǎn)為:為系統(tǒng)性的臨床急重癥,至少累及 2 個(gè)系統(tǒng)或臟器,威脅生命,需要緊急處理,不一定伴有皮膚黏膜癥狀。 通過概念我們還能得出結(jié)論:嚴(yán)重過敏反應(yīng)≠過敏性休克。前者概念包含后者,而后者則重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了循環(huán)系統(tǒng)異常,而一旦累及循環(huán)系統(tǒng)再處理可能會耽擱搶救時(shí)機(jī),為了提高搶救的時(shí)效性,嚴(yán)重過敏反應(yīng)的概念較過敏性休克搶救關(guān)口提前,強(qiáng)調(diào)早期識別和處理。 嚴(yán)重過敏反應(yīng)進(jìn)展迅速 接觸過敏原后,過敏反應(yīng)通常在 2 h 內(nèi)發(fā)生,食物過敏多在 30 min 內(nèi)發(fā)生,注射藥物或昆蟲叮咬則發(fā)生過敏反應(yīng)更快。在嚴(yán)重過敏反應(yīng)的一系列出現(xiàn)生命危險(xiǎn)的病例中,食物過敏、昆蟲毒液過敏以及注射用藥過敏從癥狀出現(xiàn)到發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)的中位時(shí)間分別被為 30,15 和 5 min。因此詳細(xì)詢問病史包括(食物攝入,藥物應(yīng)用,戶外活動,蚊蟲叮咬等)尤其重要。 過敏反應(yīng)會累及多個(gè)系統(tǒng)器官 嚴(yán)重過敏反應(yīng)是累及多個(gè)系統(tǒng)和 / 或器官的系統(tǒng)性綜合征。一項(xiàng) 2012 例患者研究發(fā)現(xiàn): 皮膚是最易受影響的器官 (84%); 其次是心血管癥狀 (72%) 和氣道癥狀 (68%)。 另外一項(xiàng)總數(shù) 1865 例患者的資料 [5] 顯示: 皮膚受累最高高達(dá) 90%(蕁麻疹以及血管性水腫 62%-90%,皮膚發(fā)紅 45%-55%,沒有皮疹的瘙癢 2%-5%); 呼吸系統(tǒng)癥狀最高達(dá) 60%(呼吸困難、氣喘 45%-50%,上氣道血管性水腫 50%-60%,鼻炎 15%-20%); 循環(huán)系統(tǒng)(低血壓,頭暈,暈厥,多汗)30%-35%; 消化系統(tǒng)(惡心,嘔吐,腹瀉,腹痛)25%-30%; 其他:頭痛 5%-8%,胸骨后痛 4%-5%,驚厥 1%-2%。 但基于兒童的資料有限,兒童的皮膚表現(xiàn)應(yīng)該較成人少見。 臨床醫(yī)生應(yīng)關(guān)注如下癥狀: 消化道:痙攣性腹痛、嘔吐、腹瀉等; 皮膚及黏膜:突發(fā)全身性蕁麻疹、瘙癢、臉紅、唇 - 舌 - 懸雍垂腫脹等; 呼吸系統(tǒng):喘鳴、哮喘、呼吸費(fèi)力、持續(xù)劇烈咳嗽、發(fā)紺等; 心血管統(tǒng):低血壓、心律紊亂、暈厥等。 一旦出現(xiàn)上述癥狀之一,應(yīng)該考慮嚴(yán)重過敏反應(yīng)可能,需要緊急處理。 嚴(yán)重過敏反應(yīng)的診斷和分級標(biāo)準(zhǔn) 當(dāng)癥狀滿足以下 3 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的任意一個(gè)時(shí),患者極可能發(fā)生了急性嚴(yán)重過敏反應(yīng)。 1. 疾病呈急性發(fā)作(幾分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)),有皮膚和 / 或粘膜系統(tǒng)癥狀,如皮疹,瘙癢或潮紅,唇舌紅腫、麻木等,及以下任一系統(tǒng)癥狀: A 呼吸系統(tǒng)癥狀,如音啞、胸悶、氣短、呼吸困難、喘鳴、支氣管痙攣、發(fā)紺、呼氣流量峰值下降、血氧不足等; B 血壓下降,或其相關(guān)的終末器官功能障礙,如麻木、肌張力減退、暈厥、大小便失禁等。 2. 患者接觸可疑過敏原后幾分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)有下述 2 項(xiàng)及以上的癥狀快速發(fā)作 A 皮膚黏膜組織癥狀,如各種皮疹、瘙癢或潮紅,唇舌紅腫和 / 或麻木等 B 呼吸系統(tǒng)癥狀,如胸悶、氣短、呼吸困難,喘鳴、支氣管痙攣、發(fā)紺、呼氣流量峰值下降、血氧不足等; C 血壓下降或終末器官功能受累,如肌張力減退,暈厥,大小便失禁等 D 持續(xù)的胃腸系統(tǒng)癥狀,如腹痛、惡心、嘔吐等 3. 患者接觸已知過敏原后,幾分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)血壓下降。 A 嬰兒與兒童:收縮壓低于相應(yīng)年齡的正常值。<1 歲,收縮壓<70;1~10 歲,收縮壓<(70+2×年齡);11~17 歲, B 成人:收縮壓<90 mmHg,或比基礎(chǔ)值下降超過 30%。 如何判斷嚴(yán)重程度? I 級:只有皮膚黏膜系統(tǒng)癥狀和胃腸系統(tǒng)癥狀,血流動力學(xué)穩(wěn)定,呼吸穩(wěn)定; II 級:出現(xiàn)明顯的呼吸系統(tǒng)癥狀或血壓下降; III 級:出現(xiàn)以下任一癥狀:神志不清、嗜睡、意識喪失、嚴(yán)重的支氣管痙攣和 / 或喉頭水腫、發(fā)紺、重度血壓下降(收縮壓<80 mmHg 或比基礎(chǔ)值下降>40%) IV 級:發(fā)生心跳和 / 或呼吸驟停。 急救處理措施 發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)的患者需要立即評估呼吸、循環(huán)功能障礙及暴露的環(huán)境,及時(shí)進(jìn)行救治;颊叩乃劳鲈虼蠖嗍巧舷職獾篮 / 或心血管受累,因此必須重點(diǎn)加強(qiáng)這些臨床表現(xiàn)的管理。 肌注腎上腺素是作為嚴(yán)重過敏反應(yīng)的一線治療,一旦呼吸停止、心臟驟停,應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。 準(zhǔn)備工作:盡可能擺脫可能過敏原,平臥。如患者有嘔吐,改為頭偏向一側(cè)臥位,并清除異物。 一線藥物治療: 腎上腺素是目前的首選藥物,所有診斷或者懷疑嚴(yán)重過敏反應(yīng)的患者應(yīng)立即必須應(yīng)用。具體用法如下: 肌內(nèi)注射:位置大腿中外側(cè) 用量:使用 1 mg/ml(1:1 000)腎上腺素按 0.01 mg/kg 體重給予,單次最大劑量不超過 0.5 mg。至少每 5 分鐘可以重復(fù)給藥。安全劑量范圍內(nèi)可能會有一過性的蒼白、心悸、頭痛等。 如果使用自動注射腎上腺素筆,應(yīng)用劑量為 7.5-25 kg,0.15 mg/ 次;25-30 kg,0.3 mg/ 次。 靜脈注射:對于已發(fā)生或即將發(fā)生心跳和 / 或呼吸驟停的Ⅳ級反應(yīng)患者;對發(fā)生Ⅲ級反應(yīng)且在 ICU 內(nèi) / 手術(shù)期間已建立靜脈通路并得到監(jiān)護(hù)的患者。均可靜脈注射腎上腺素。 靜脈注射腎上腺素單次劑量: Ⅲ級反應(yīng):14 歲以上兒童及成人 0.1-0.2 mg,≤ 14 歲兒童 2-10ug/kg; Ⅳ級:14 歲以上兒童及成人 0.5-1 mg, ≤ 14 歲兒童 0. 01- 0. 02 mg/kg;濃度:0. 1 mg/ml(1 :10 000),即將現(xiàn)有 1 ml:1 mg 規(guī)格的腎上腺素注射液稀釋 10 倍;3-5 min 后效果不理想者可重復(fù)給藥。 靜脈滴注 對于Ⅱ、Ⅲ級反應(yīng)患者,靜脈注射 / 肌內(nèi)注射腎上腺素 2-3 次后,或 ICU 內(nèi) / 手術(shù)期間已建立靜脈通路并得到監(jiān)護(hù)后,可靜脈滴注腎上腺素;對Ⅳ級反應(yīng)患者,癥狀改善但未完全緩解時(shí),可考慮靜脈滴注。 靜脈滴注腎上腺素的速度為 3-20ug/kg/h;濃度為 0. 1-0. 004 mg/ml(1 : 10 000-1:250 000),即將現(xiàn)有 1 ml:1 mg 規(guī)格的腎上腺素注射液稀釋 10 -250 倍。 二線治療: 氧氣 通過面罩給予高流量吸氧適用于所有患者。無論有沒有呼吸道癥狀,都需要氧療,是僅次于腎上腺素的第二位重要的處理手段,通常使用 100% 純氧,6-10L/ 分鐘,通過血氧監(jiān)測,理想的血氧飽和度為 94-96%[5]。 液體復(fù)蘇治療 主要用于循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定的患者,藥物選用 0.9% 氯化鈉溶液。血壓低的成人患者可以在最初的 5 分鐘內(nèi)靜脈滴注 5-10 ml/kg,快速滴入 1-2L 液體;兒童患者可以達(dá)到 1 小時(shí)內(nèi)靜脈注射 30 ml/kg[5];蛘咧苯舆x用 20 ml/kg,根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)節(jié)。 吸入短效的β2 受體激動劑:有支氣管痙攣、 呼吸困難、 喘鳴的患者可吸入短效β2 受體激動劑。應(yīng)用后 5 分鐘如不見效但是必須及時(shí)應(yīng)用腎上腺素。 糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素可作為嚴(yán)重過敏反應(yīng)救治的二線用藥。 口服或靜脈注射糖皮質(zhì)激素可能會降低發(fā)生雙相反應(yīng)或遲發(fā)相反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn);若患者出現(xiàn)持續(xù)的支氣管痙攣,可考慮霧化吸入或靜脈給予糖皮質(zhì)激素。但是在 2014 版 EAACI 指南中僅被列為三線用藥,理由是起效慢,并且降低發(fā)生雙相反應(yīng)或遲發(fā)相反應(yīng)的療效不確定;僅在上氣道水腫以及喘息患者中推薦大劑量布地奈德霧化治療。 通常推薦劑量為 1-2 mg/kg 的甲潑尼龍或者等效的其他激素,最大劑量 125 mg/ 次,并且應(yīng)用腎上腺素緩解的患者無需在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。 抗組胺藥物 H1 受體拮抗劑主要用于緩解皮膚黏膜癥狀,不作為搶救藥物使用。Ⅰ級反應(yīng)患者可予口服,Ⅱ級反應(yīng)及以上患者在給予腎上腺素?fù)尵群罂捎杩诜蜢o脈滴注但此。此用法有爭議,美國過敏,哮喘和免疫學(xué)學(xué)院(American College of Allergy, Asthma & Immunology ,ACAAI)認(rèn)為應(yīng)用腎上腺素后若緩解無需應(yīng)用抗組胺藥物。在聯(lián)合應(yīng)用緩解嚴(yán)重過敏反應(yīng)癥狀時(shí),只有鎮(zhèn)靜性抗組胺藥物方可用于靜脈,苯海拉明用于靜脈注射時(shí)劑量為成人 25-50 mg,兒童 1 mg/kg,最大劑量不超過 50 mg,不少于 10-15 分鐘靜脈注射。口服途徑則西替利嗪較苯海拉明,撲爾敏起效更快。H1,H2 聯(lián)合使用時(shí)雷尼替丁可以靜脈也可肌注。 但 2014 版 EAACI 指南中僅被列為三線用藥,盡管通常在過敏反應(yīng)中會應(yīng)用此類藥物,因?yàn)樵趪?yán)重過敏反應(yīng)中皮膚表現(xiàn)通常不足以致命,而緩解皮膚癥狀恰恰是抗組胺藥物的主要作用,靜脈應(yīng)用抗組胺藥物可能會導(dǎo)致低血壓。但聯(lián)合應(yīng)用 H1,H2 受體拮抗劑較單用 H1 受體拮抗劑療效更佳。 其他: 胰高血糖素,對于腎上腺素反應(yīng)不佳,尤其是應(yīng)用過β受體阻滯劑后的患者可能會有幫助。 多巴胺,對于應(yīng)用腎上腺素患者后出現(xiàn)的難以控制的低血壓可以應(yīng)用。 本文作者:劉沖  上海市松江區(qū)中心醫(yī)院兒科  參考文獻(xiàn) [1]Muraro A, Roberts G, Worm M, et al. 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作者:劉沖
鏈接:http://pediatr.dxy.cn/article/679876
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