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在一些醫(yī)院，輔助用藥占醫(yī)院用藥的比例高達(dá)60%-70%，在銷量前十的榜單中也占據(jù)了大半壁江山。超劑量、超適應(yīng)癥使用也并不少見。
“類似的輔助用藥一旦進(jìn)入科室，科室主任幾乎就能坐等收錢�！�
“現(xiàn)在的問題是，誰有處方權(quán)，誰說了算。”
當(dāng)護(hù)士將輸液針刺入靜脈，85歲的父親略微皺了皺眉，江西人陳樺（化名）心里隱隱作痛，不過她安慰自己：父親的病會(huì)好起來的。
這是江西省某三甲醫(yī)院，陳樺的父親因急性上呼吸道感染來此就診。檢查結(jié)果出來了：父親還同時(shí)伴有腔隙性腦梗塞、冠心病、慢性心功能不全等多種老年病。醫(yī)生開了多種藥——曲克蘆丁腦蛋白水解物、依達(dá)拉奉、小牛血去蛋白注射液、丹參多酚、喜炎平和復(fù)合輔酶。
陳樺不懂藥，向藥師朋友咨詢，卻得到了近乎一致的答復(fù)：“這位醫(yī)生真敢開藥��！”
上述7種藥品中，5種被認(rèn)定為“輔助用藥”。其中，注射用復(fù)合輔酶老年用藥，提示未進(jìn)行該項(xiàng)試驗(yàn)且無可靠參考文獻(xiàn)，依達(dá)拉奉說明書更是明確提示高齡患者慎用。
“幾種改善微循環(huán)和神經(jīng)癥狀的輔助藥物聯(lián)合使用，是否會(huì)發(fā)生藥物不良反應(yīng)，醫(yī)生真的做足功課了嗎？”一位臨床藥師質(zhì)疑。
輔助用藥，這個(gè)略顯生僻的名詞到底是什么？國(guó)藥控股股份有限公司高級(jí)顧問干榮富尋遍相關(guān)文件，發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)對(duì)此并無官方定義，決定權(quán)全在醫(yī)院。例如免疫調(diào)節(jié)藥胸腺肽，在上海的區(qū)級(jí)醫(yī)院屬于輔助用藥，在腫瘤醫(yī)院卻屬于治療性藥物。
美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書館PubMed的解釋，也頗為模糊——有助于“增加主要治療藥物作用”或“疾病和功能紊亂的預(yù)防和治療”的藥物。
由于治療病種多、適用科室廣、用量奇高，輔助用藥在國(guó)內(nèi)被戲稱為“萬能神藥”。神藥之“神”，就在于似乎“什么病都能治”。
不過，“萬能神藥”的寒冬正悄然來臨。2016年7月14日，內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)計(jì)委下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助用藥管理的通知》，列出了第一批50個(gè)重點(diǎn)管理輔助用藥目錄。而此前一年，包括北京、云南、安徽在內(nèi)的多個(gè)省份都公布了輔助用藥目錄、重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄，以杜絕不合理用藥、減輕醫(yī)保支付壓力。
目前看來，整肅輔助用藥的“戰(zhàn)役”尚沒有結(jié)束的日程表。令醫(yī)院和企業(yè)頭疼的事情，似乎才剛剛開始。
“吃不死人”的“萬金油”
雖然此前已有多個(gè)省市陸續(xù)出臺(tái)了輔助用藥管控政策，但此番內(nèi)蒙古50個(gè)品種目錄的出臺(tái)，還是被視為“一記重錘”。
“相比其他地方更嚴(yán)苛、更細(xì)化�！北本┒Τ坚t(yī)藥管理咨詢中心負(fù)責(zé)人史立臣告訴南方周末記者。
參照“限抗令”的做法，內(nèi)蒙古衛(wèi)計(jì)委將開藥權(quán)限與醫(yī)生級(jí)別掛鉤，禁止越權(quán)開藥——中級(jí)以上任職資格的醫(yī)師，擁有“重點(diǎn)監(jiān)控類”輔助用藥處方權(quán)；高級(jí)任職資格的醫(yī)師，則擁有“限制使用類”輔助用藥處方權(quán)。
與此同時(shí)，內(nèi)蒙古衛(wèi)計(jì)委還對(duì)輔助用藥進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。若“重點(diǎn)監(jiān)控類”輔助用藥連續(xù)三個(gè)月進(jìn)入機(jī)構(gòu)消耗金額前20位，且第三個(gè)月用藥不適宜率仍然超過10%，將被調(diào)整為“限制使用類”；屬于“限制使用類”的，立即停止使用，本年度內(nèi)不得恢復(fù)使用。
不過，用行政力量管控輔助用藥，還是招致了爭(zhēng)議。“誰主誰輔的問題都難以說清，又怎么能說誰優(yōu)誰劣呢？”湖南省兒童醫(yī)院副院長(zhǎng)李愛勤發(fā)表文章質(zhì)疑。
上海某三甲醫(yī)院藥劑師告訴南方周末記者，在各省市的輔助用藥名單中，的確有臨床上常用的特殊用途藥物——奧美拉唑常在胃部手術(shù)后用于抑制胃酸分泌，血必凈注射液用于止血“還是蠻給力的”。
但是，輔助用藥究竟有多大效果，就連業(yè)內(nèi)人士也說不清。前不久，北京大學(xué)醫(yī)藥管理國(guó)際研究中心博士管曉東曾聽人說起，一種德國(guó)進(jìn)口的維生素類營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，用量最大的竟然是骨科醫(yī)院�！罢f它沒效果吧，骨科醫(yī)生覺得它有助于恢復(fù)；但查遍各國(guó)的治療指南，這種藥都不是推薦用藥。”
“輔助用藥也是藥，既然通過了上市審批，多少會(huì)有一定效果。它的最大問題，在于治療環(huán)節(jié)的濫用�！惫軙詵|說，純治療性藥物過量使用會(huì)產(chǎn)生毒副作用，醫(yī)生不敢貿(mào)然多開。而輔助用藥增加一兩倍劑量，“吃不死人”。
這樣的“萬金油”，自然成了大處方的首選藥。在一些醫(yī)院，輔助用藥占醫(yī)院用藥的比例高達(dá)60%-70%，在銷量前十的榜單中也占據(jù)了大半壁江山。超劑量、超適應(yīng)證使用也并不少見。
原成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院藥學(xué)部主管藥師何洪靜，曾見過一位車禍后因手指皮膚缺血性壞死而截指的30歲患者。他詫異地發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生竟然使用了一種名為“神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液”的藥物，每天200毫克。而這種由豬腦提取物制成的藥品，本該用于中樞神經(jīng)病變和帕金森病的治療。
“超適應(yīng)證用藥不說，還超出了說明書中每天100毫克的急性期最大用量。”何洪靜表示。住院期間，單這一種藥，患者就花了六千多元，占藥品總費(fèi)用的22%。
為公眾所熟知的血栓通注射液，功能主治為活血祛淤、擴(kuò)張血管，用于腦血管病后遺癥、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞等疾病，但目前卻被廣泛用于骨折患者的輔助治療。
小牛血類藥品，更是常遭濫用質(zhì)疑�！昂�(jiǎn)單來說，這些藥不能直接殺滅病毒，也不能抗炎，起到的只是輔助治療的作用�！�2015年底，有媒體曝光輔助用藥的濫用問題，就曾點(diǎn)名小牛血類藥品。
南方周末記者查閱裁判文書網(wǎng)近兩百起與此相關(guān)的官司，發(fā)現(xiàn)約一半案件中，其用藥合理性存在爭(zhēng)議�！霸孀≡浩陂g使用的西藥，大部分為小牛血去蛋白提取物注射液，該費(fèi)用非正常醫(yī)藥所必需”……類似的質(zhì)疑聲，出現(xiàn)在多起案件中。
“各省市列出輔助用藥目錄，主要是迫于醫(yī)保的壓力。”管曉東分析，國(guó)家醫(yī)保資金急需提高使用效率，把有限的資金用到真正需要的治療性支出上來。
控制藥占比則是另一考量。按照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、發(fā)改委等部門聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見》，公立醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療收入比重逐年下降。到2017年，試點(diǎn)城市公立醫(yī)院的藥占比（不含中藥飲片）要力爭(zhēng)下降到30%左右�！鞍踩鵁o效”的輔助用藥，自然首當(dāng)其沖，成為監(jiān)管部門優(yōu)先考慮的對(duì)象。
灰色地帶
雖然概念上難以嚴(yán)格劃分，不過跳出學(xué)理困局，在具體病例中，判斷一種藥品是否起輔助作用并不復(fù)雜，是否存在過度使用也不難發(fā)現(xiàn)。那么，輔助用藥為何會(huì)成為臨床用藥的主角？
“一切還是跟利益有關(guān)，企業(yè)的、醫(yī)院的，甚至還有醫(yī)生的�！笔妨⒊颊f。
輔助用藥賣得風(fēng)生水起，早已是業(yè)內(nèi)公開的秘密。但漸為公眾所知，要屬北京泰德制藥股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱泰德制藥）的“回扣風(fēng)波案”。
2013年11月，一段“醫(yī)院大夫談笑數(shù)錢”的視頻引爆網(wǎng)絡(luò)。視頻中，一名黑衣男子走進(jìn)醫(yī)生辦公室，與一名身著白大褂的男子攀談。見“白大褂”鎖上辦公室門，黑衣男子隨即遞上厚厚一沓百元鈔票�！鞍状蠊印币贿叺皖^數(shù)錢，一邊談笑，之后將百元大鈔裝進(jìn)信封，收了起來。
河北省保定市北市區(qū)人民法院的刑事判決書顯示，“白大褂”王某為保定市某醫(yī)院心血管外科副主任，而“黑衣男子”白某則是泰德制藥的醫(yī)藥代表，負(fù)責(zé)該公司“前列地爾”注射液的產(chǎn)品介紹和學(xué)術(shù)推廣。
王某被公安機(jī)關(guān)傳訊的原因，正是收受藥品回扣——白某根據(jù)科室當(dāng)月開具的“前列地爾”注射液數(shù)量，按照每支27元支付藥品回扣費(fèi)，每月將回扣交給王某。2012年10月至2013年2月間，王某共收受回扣費(fèi)一萬八千多元。
根據(jù)2011年河北省非基本藥物集中采購(gòu)零售價(jià)格表，每支大規(guī)格“凱時(shí)”注射液（商品名）的中標(biāo)價(jià)為106.9元。這意味著，回扣在藥品供應(yīng)價(jià)中的占比高達(dá)25%。
“類似的輔助用藥一旦進(jìn)入科室，幾乎就能坐等收錢�！北本┵Y深醫(yī)藥銷售代表舒雨（化名）告訴南方周末記者，一些輔助用藥的回扣更高，“如果低于這個(gè)價(jià)，醫(yī)生便不愿意開你這個(gè)藥”。
在國(guó)內(nèi)的醫(yī)療體制中，醫(yī)院用藥占藥品銷售80%甚至更高的份額，相關(guān)科室自然成了幾乎每家藥企的必爭(zhēng)之地。
藥品想要進(jìn)入醫(yī)院，需要院方藥事委員會(huì)成員投票通過。包括主管院長(zhǎng)在內(nèi)的藥事委員會(huì)專家，是藥企“公關(guān)”的重點(diǎn)對(duì)象。
舒雨透露，想讓醫(yī)院采購(gòu)，一些院長(zhǎng)要收“進(jìn)門費(fèi)”。“一個(gè)品種2萬左右，這還是幾年前的價(jià)。一些用量大的輔助藥品，沒有硬關(guān)系根本插不進(jìn)去�！背酥�，和院長(zhǎng)“維持感情”也必不可少：逢年過節(jié)送紅包，經(jīng)常請(qǐng)吃飯，隨時(shí)處理院長(zhǎng)電話交代的事。
藥劑科主任和各科室主任，是藥企“公關(guān)”的另一大目標(biāo)。一些不端的科室主任向藥劑科提出用藥計(jì)劃，藥劑科主任再轉(zhuǎn)給院長(zhǎng)后，藥品就可以進(jìn)入醫(yī)院了。
不過，藥品想要完成最終的銷售，還得“激勵(lì)”科室醫(yī)生多開處方。通常的做法是，醫(yī)藥代表在藥劑科找個(gè)人，每月或每季度統(tǒng)計(jì)一次醫(yī)生的開方量，據(jù)此給醫(yī)生回扣。
南方周末記者掌握的一份司法文書顯示，2013年2月至2014年3月，沈陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外一科主任劉某，多次收受“奧拉西坦”藥品銷售人員給予的回扣款62.6萬元，并將其中的51.3萬元分發(fā)給該科室醫(yī)生、護(hù)士，堪稱瘋狂。
舒雨透露，近年來國(guó)家抓得很緊，特別是兩年前外資藥企“行賄門”事件之后，醫(yī)院的氣氛變得有些緊張，醫(yī)生和醫(yī)藥代表之間的關(guān)系也頗為微妙。不過，藥企與醫(yī)生的“合作”并沒有停止，只是“合作”手段更加靈活隱蔽，一些回扣通過購(gòu)物卡或是現(xiàn)金的方式給付。當(dāng)然，這些費(fèi)用會(huì)被算入藥品營(yíng)銷成本，最終成了推高藥價(jià)的“黑手”。
在管曉東看來，輔助用藥濫用的另一大原因，在于“國(guó)內(nèi)醫(yī)保藥品遴選標(biāo)準(zhǔn)過于寬泛”。在大部分國(guó)家，醫(yī)保藥物的遴選基于疾病治療指南，例如，根據(jù)糖尿病治療指南，1型和2型糖尿病的推薦用藥分別為胰島素和二甲雙胍。
“在國(guó)內(nèi)，有多少種醫(yī)保藥品是在科學(xué)指南的基礎(chǔ)上篩選出來的？”管曉東質(zhì)疑，大多是參照已有的用藥習(xí)慣，“看看臨床用量多少，篩選出約2000個(gè)品種”。
行業(yè)震蕩，余波未了
仔細(xì)對(duì)比多地的輔助用藥監(jiān)控目錄不難發(fā)現(xiàn)，小牛血去蛋白提取物、參麥注射液、血栓通、舒血寧等“明星產(chǎn)品”均位列榜單中。譽(yù)衡藥業(yè)、麗珠集團(tuán)、益佰制藥、賽升藥業(yè)、科倫藥業(yè)等近六十家上市公司被卷入其中。
“各地目錄雖有差異，但還是以中藥注射劑、維生素類注射劑、抗腫瘤輔助用藥這三類為主。”國(guó)藥控股股份有限公司高級(jí)顧問干榮富說。
昔日風(fēng)光無限的中藥注射劑產(chǎn)品，確實(shí)正身陷增速放緩的危機(jī)。2015年，受控費(fèi)影響，亞寶藥業(yè)（600351，SH）的主要產(chǎn)品、心腦血管用藥“紅花注射液”的生產(chǎn)量同比減少61.44%，銷售量減少37.32%。
抗腫瘤類輔助用藥也正在承壓。2015年7月，安徽省下發(fā)了《關(guān)于建立重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄預(yù)警管理制度通知》，益佰制藥（600594，SH）的抗腫瘤獨(dú)家品種“艾迪注射液”也被列入了重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄。公司年報(bào)顯示，艾迪注射液的銷售量同比減少了10.17%。
在內(nèi)蒙古的輔助用藥目錄中，譽(yù)衡藥業(yè)的磷酸肌酸鈉被列入“臨床重點(diǎn)監(jiān)控類”。磷酸肌酸鈉被用于心臟手術(shù)，是譽(yù)衡藥業(yè)的主要產(chǎn)品，并在細(xì)分領(lǐng)域市場(chǎng)處于龍頭地位。
“磷酸肌酸鈉在內(nèi)蒙古的藥量不大，對(duì)我們的影響不大�！弊u(yù)衡藥業(yè)（002437，SZ）的一位內(nèi)部人士表示。不過他亦坦言，內(nèi)蒙古新政“若是引發(fā)其它省份效仿，對(duì)企業(yè)的沖擊將是巨大的”。
該人士表示，公司已開始轉(zhuǎn)型，將從注射劑型轉(zhuǎn)為口服型。在2015年年報(bào)中，譽(yù)衡藥業(yè)亦提及“嘗試探索新領(lǐng)域”，如借力藥明康德進(jìn)軍生物藥領(lǐng)域、布局基因及醫(yī)療服務(wù)等。
“國(guó)家對(duì)于輔助用藥的監(jiān)控是可以理解和接受的，但不能一刀切，疾病治療和用藥仍需將選擇權(quán)交給醫(yī)生和醫(yī)院�！丙愔榧瘓F(tuán)（000513，SZ）總裁陶德勝曾表示。此前，被多地列為輔助用藥的參芪扶正注射液，正是麗珠集團(tuán)的主要產(chǎn)品。
不過，對(duì)于國(guó)家嚴(yán)控輔助用藥的政策，更多的相關(guān)企業(yè)選擇了沉默，“沒法說，請(qǐng)你理解”。
不久前，史立臣參加了一次會(huì)議。會(huì)上，對(duì)于如何界定治療性用藥和輔助用藥，企業(yè)代表和醫(yī)療界人士爭(zhēng)論不休�！斑@樣的爭(zhēng)論有意義嗎？現(xiàn)在的問題是，誰有處方權(quán)，誰說了算�！�
目前，醫(yī)院的開方權(quán)主要掌握在西醫(yī)手中，“在以西醫(yī)為主體的醫(yī)療體制下，很多西醫(yī)本來就對(duì)中醫(yī)治療不‘感冒’，加之中藥注射劑的爭(zhēng)議很大，未來相關(guān)企業(yè)的轉(zhuǎn)型恐怕無可避免�！�
史立臣分析，一旦受目錄限制，公立醫(yī)院不敢大量使用，藥品的銷量將急劇萎縮。而公立醫(yī)院恰恰是一些廠家的銷售“主戰(zhàn)場(chǎng)”，想要一下子打開藥店、民營(yíng)醫(yī)院等渠道，難度很大。
在產(chǎn)品結(jié)構(gòu)顯著變化前，企業(yè)低估值將是常態(tài)。不過，干榮富相信，這些長(zhǎng)期占有較大市場(chǎng)份額的企業(yè)，不太可能因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)的“驅(qū)逐”而走向絕路——內(nèi)蒙古售藥風(fēng)聲漸緊，可將尚未出臺(tái)政策的省份作為突破口；就算在內(nèi)蒙古被列入輔助用藥，某些醫(yī)院可能還是會(huì)需要�！瓣P(guān)鍵是要有針對(duì)性地尋找適合藥品的醫(yī)院，制定相應(yīng)的營(yíng)銷策略，否則難有出路�！�
陜西省山陽縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育局副局長(zhǎng)徐毓才早年曾在醫(yī)院工作過。2006年，國(guó)家進(jìn)行藥品商業(yè)賄賂治理時(shí)，他所在的醫(yī)院也曾篩選出一批臨床用量異常的輔助用藥，對(duì)其特別監(jiān)控。
他更期待，國(guó)家在醫(yī)療領(lǐng)域加大反腐力度，“斬?cái)噌t(yī)療醫(yī)藥腐敗的利益鏈，輔助用藥管理才可能見效�！�
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